机械通气在ICU的应用.ppt

* * 拔管后出现喉痉挛怎么办 应用面罩加压给氧 应用镇静药物安定10～20mg 应用肌松药物琥珀胆碱20～50mg 再行气管插管 * * (1)需要反比通气或有二氧化碳蓄积的SARDS (2)需要改善胸壁顺应性的重度呼吸衰竭(3)不适宜的反射性通气过度(中枢神经系统 疾病)(4)过度颤抖(5)需要静止不动(为了便于MRI、CT扫描、气 管插管、气管切开等操作)(6)破伤风 肌松药在机械通气时的应用指征 * * 琥珀胆碱的短时效及高血钾等副作用，仅在 快速诱导插管时使用，较少进行持续输注。 如果需要的肌松时间较长且患者的肾功能正 常，首选的肌松药是潘库溴铵。 对于心血管疾病或肾功能不全患者，应选用 维库溴铵或阿曲库铵，顺式阿曲库铵更安全。 肌松药的选择 * * 如何预防呼吸机相关性肺炎（1） 气管插管注意无菌操作 呼吸机的管道要定期消毒 吸痰时注意无菌操作 湿化时选用无菌蒸馏水 注意口腔护理 控制胃内容物返流 清除声门下分泌物 * * 洗手，不同病人之间处理时换手套 床头≥30° 重新评估预防应激性出血的需求和药物使用 及早拔除胃管或鼻饲管 防止胃过度扩张 肠内营养溶液的酸化 如何预防呼吸机相关性肺炎（2） * * 使用运动治疗和胸部理疗 经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管 保持适当的气管导管套囊压力 有临床指征时及早拔除气管导管 早期气管切开 禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置 如何预防呼吸机相关性肺炎（3） * * 呼吸机相关性肺炎的诊断 必要条件 气管插管机械通气后胸片出现新 的浸润影，不能用其他原因解释 次要条件（至少满足两条） T＞38°C WBC ＞10000/mm3或＜4000/mm3 脓性气道分泌物 * * 铜绿假单胞菌 变形杆菌 大肠杆菌 克雷白菌 流感嗜血杆菌 机械通气头4天，VAP的致病细菌为口咽部寄生菌群(肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌) 4天以后发生的肺炎，致病菌多为革兰阴性杆菌(铜绿假单胞菌、肠杆菌科或不动杆菌)。 呼吸机相关性肺炎的病原菌 * * 限制潮气量：设置潮气量＜8ml／kg。大多数患者可耐受代偿性的呼吸性酸中毒，且可通过增加呼吸频率加以纠正，即允许性高碳酸血症。 限制经肺压：推荐平台压Pplat＜35cmH20，即压力标限通气(Pressure targeted ventilation)，防止气压伤。 复张肺泡：应用PEEP，防止肺泡萎陷，防止肺泡反复开闭所致的损伤。还可间断应用叹息呼吸复张萎陷的肺泡。 如何减少呼吸机相关性肺损伤—保护性通气策略 * * 根据血液气体分析调节呼吸机 PaO2 PaCO2 原因 措施 升高 升高 FiO2高、通气量不足 增加通气量、降低氧浓度 升高 下降 通气量过大及FiO2高 降低通气量及氧浓度 下降 下降 通气量大，氧浓度低或弥散障碍 降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP 下降 升高 通气量不足或伴有弥散障碍 增加通气量，增加PEEP * * 何时脱机? 参数 正常范围 考虑脱机 PaO2/FiO2 ＞400 300 潮气量 5～7ml/kg 5ml/kg 呼吸频率 14～18/min ＜35/min 每分通气量 5～7L/min ＜10L/min 肺活量 65～75ml/kg 10ml/kg 最大吸气压 ＞-90cmH2O -25cmH2O RR/潮气量 ＜50/min/L ＜100/min/L * * 撤离呼吸机的生理参数 自主呼吸频率＜25～35次/min。 最大吸气压力超过-20cmH2O。 自主潮气量?5ml/kg。 PaCO2达正常水平，pH值正常 FiO2=100%时，PaO2?300mmHg FiO2＜40%时，PaO2?60mmHg PEEP＜5cmH2O f/VT（浅快呼吸指数）＜100 * * * * 报警界限 每分通气量的报警的上、下 界限一般分别设置在预置每 分通气量的上下20%～30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压 之上 5～10cmH2O左右。 * * 机械通气期间的压力监测 吸气峰压 平台压 平均气道压 顺应性 * * 吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP） 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高， 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。 PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。 PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。 * * 平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel） 在吸气末（当设定的潮气量输送完成后） 呼气前，不再供给气