内科学第十一章气胸.pptVIP

气 胸(Pneumothorax) 人民医院呼吸科 一、概 念 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙，胸膜腔内存在空气称气胸，可分成自发性、外伤性和医源性。最常见的气胸是自发性气胸（spontaneous pneumothorax,SP），因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。可分为原发性 (PSP)和继发性(SSP)。前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的患者。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。 二、病因和发病机制 1.原发性气胸 2.继发性气胸 3.特殊类型气胸 （一）原发性气胸 经常规胸部X线检查未发现病变者发生的气胸，青年男性多见，男女之比为6∶1。它的发病多是肺尖部位胸膜下肺大泡（subpleural bleb，SB）破裂。 1．跨肺压增大?：瘦高体型，胸腔狭长使跨肺压增大　 2．非特异性炎症?：炎性浸润使细支气管及周围发生活瓣样阻塞和纤维增殖病变，发生气肿样改变。 3．血液供应差? ：肺尖部距肺门大血管远，抵抗力弱易形成SB。 4．遗传因素?：HLA-A2B4抗原，家族性同时发生。 5．其他?：肺泡壁弹力纤维先天发育不良，胸膜局部先天性囊肿或小气道炎症，以及吸烟可能有关。 （二）继发性气胸 指有明显肺部疾病患者发生的气胸，最常见于慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺等引起的肺气肿、肺大泡。 1.肺部疾病基础上形成的肺气肿、肺 大泡破裂或直接损伤胸膜所致。 2.肺结核在胸膜下的干酪样病灶或空洞、肺囊肿合并感染或肺脓肿以及金黄色葡萄球菌肺炎愈合过程中的气囊肿，当他们破溃到胸膜腔时，有时可产生脓气胸。 （三）特殊类型气胸 1. 月经性气胸：与月经周期有关的气胸，约占女性SP患者的5.6%，以30岁以上女性多见，常在月经来潮前后24-72h内发生，气胸多发生在右侧。机制可能是①肺、胸膜或横膈的子宫内膜移位使SB自发性破裂；②前列腺素使细支气管收缩，管腔部分阻塞使远端肺泡充气过度后破裂；③子宫和输卵管的空气，经过右横膈小孔进入胸腔。 2．正压机械呼吸引起的气胸：发生率3％～5%，并随呼吸机使用时间的增长和通气时平均气道压力的增高而增多。其气胸原因是受感染的(有时呈脓性的)肺实质破裂，或肺气肿、肺大泡因过度充气破裂所致。 三、临床类型 根据脏层胸膜破裂的不同情况及其气胸发生后对胸腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型： （一）闭合性（单纯性）气胸 （二）交通性（开放性）气胸 （三）张力性（高压性）气胸 根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型气胸。稳定型气胸：呼吸频率 24次/分；心率60-120次/分；血压正常；呼吸室内空气时SaO2 90％；两次呼吸间隔说话成句。 （一） 闭合性（单纯性）气胸 在呼气肺回缩时，较小的胸膜破裂口随肺萎缩而闭合，或因有浆液性渗出物使脏层胸膜破裂口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。 抽气后，压力下降而不复升，压力常为负压或低度正压，一般-0.098～0.196kPa(-1～2cmH2O)，胸膜腔内残余气体将自行吸收，肺亦随之逐渐复张。 （二）交通性（开放性）气胸　 胸膜破裂口较大，或因胸膜间有粘连或牵拉影响肺脏萎缩，使破裂口张开持续开放或形成支气管胸膜瘘。胸膜腔压力在 “0cmH2O”上下波动，抽气后不能保持负压又回复到原来压力。 （三）张力性（高压性）气胸　 胸膜破裂口呈单向活瓣样，吸气时裂口张开空气逸入胸腔，呼气时随肺脏回缩而闭合，使胸腔内气量增加，压力高张，在0.981kPa(10cmH2O)以上，抽气后压力可下降但很快又升高。此类型SP把纵隔推向健侧，压迫大静脉，使回心血量减少，心搏出量减少，患者除有严重呼吸困难外，并可出现休克等循环障碍，必须紧急抢救处理。 四、临床表现 1．咳嗽：? 多为干咳，合并支气管胸膜瘘者可有脓性痰，且常与体位改变有关。 2．胸痛：? 90%的病人患侧有不同程度的胸痛。胸痛可向肩背部、腋侧或前臂放射，深吸气或咳嗽使之加重。 3．呼吸困难：? 程度与肺压缩程度及基础疾病有关，张力性SP常呈进行性呼吸困难，有窒息感，不能平卧，甚至呼吸衰竭。 4．休克：? 见于严重的张力性气胸或自发性血气胸，偶见于剧烈胸痛者。患者可出现血压下降、紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速（大于140次/min）和大小便失禁等，若不及时抢救可很快昏迷死亡。 五、体征 1.小量（100～200ml）积气仅患侧呼吸音减低。 2.大量积气时则胸廓膨隆，肋间隙增宽，运动减弱，触诊纵隔推向健侧，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱或消失。 3.左侧气胸或并发纵隔气肿时，有时可听到在心脏收缩期时出现的一