幼儿园新生入园调查表61182.docVIP

实效园长管理学院 新生入园调查表 幼儿姓名：—————————— 性别：—————— 家长签名：———————— 为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾，在横线上/空白栏填写文字） 幼儿情况 健康状况 1、是否经常患病；是（ ） 否（ ） 2、有无药物过敏史； 有（ ） 无（ ） 过敏药物： ————————— 3、有无先天性疾病； 有（ ） 无（ ） 先天疾病：—————————————— 4、适应环境、季节的变化能力如何； 强（ ） 一般（ ） 差（ ） 5、是否经常保持愉快情绪； 是（ ） 否( ） 6、是否任性； 是（ ） 否（ ） 饮食卫生习惯 1、是否有引用白开水的习惯？ 是（ ） 无（ ） 2、喝水用具是： 奶瓶（ ） 杯子（ ） 其他（ ） 3、食欲如何？ 旺盛（ ） 一般( ) 厌食（ ） 4、是否有偏食？ 是（ ） 否（ ） 爱吃的食物： ———————————————————————————————————————— 不爱吃的食物： —————————————————————————————————————— 7、有无食物过敏？ 有（ ） 无（ ） 过敏食物： 8、外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？ 有（ ） 无（ ） 9、是否爱洗脸、洗澡？ 是（ ） 否（ ） 基本生活自理能力 1、是否独睡 是（ ） 否（ ） 2、睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等， 或怀抱玩具等。 是（ ） 否（ ） 习惯：（——————————————————————————————————————） 3、是否需要陪睡方能入睡？ 是（ ） 否（ ） 4、是否尿床？ 经常（ ） 偶尔（ ） 无（ ） 5、是否有午睡的习惯？ 有（ ） 无（ ） 6、午睡时间为： ———— 至———— 晚上睡觉时间为：————— 至 ————— 7、睡觉时是否有惊醒现象？ 有（ ） 无（ ） 9、用餐习惯如何？ 需要大人喂( ） 自己用餐（ ） 10、能否自己正确使用勺子吃饭？ 能（ ） 不能（ ） 11、能否自己入厕、脱裤子蹲便？ 能（ ） 否（ ）由大人把屎、尿（ ） 12、能否用语言表达自己需要大、小便？ 能（ ） 否（ ） 13、是否会脱（ ）穿（ ）衣服、裤子？ 是（ ） 否（ ） 14、玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？ 能（ ） 否（ ） 15、在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。 能（ ）否（ ） 交往 1、孩子性格特征：活泼好动（ ） 内向安静（ ） 其他：—————— 2、入园前孩子和谁相处的时间最多？ 妈妈（ ）爸爸（ ）其他（ ） 3、喜欢和成人交往吗？ 喜欢（ ） 不喜欢（ ） 4、有较要好的同龄小伙伴吗？ 有（ ） 无（ ） 5、家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？ 有（ ） 无（ ） 　 孩子的昵称（小名）是： （————————————————————————————） 兴趣活动 1、最喜欢的活动？ （—————————————————————————————— ） 最喜欢的玩具？ （—————————————————————————————— ） 3、最感兴趣的事情？ （__________________________________________） 最喜欢背诵诗歌是： （————————————————————————————） 最喜欢的歌、舞是： （————————————————————————————） 6、是否爱画画 是（ ） 否（ ）；是否爱剪纸 是（ ） 否（ ） 家长情况 文化程度 1、父亲文化程度：大学（ ）大专（ ）中专（ ）高中（ ）