利尿药及脱水药.docVIP

第二十四章 利尿药及脱水药 【授课时间】 2010年4月19—22日 【授课对象】 五年制临床医学本科 【授课教师】 段小毛 【授课时数】 2学时 【目的与要求】 1.掌握各类利尿药的药理作用及作用机制、临床应用及应用原则、主要不 良反应及用药注意事项。 2.了解脱水药的作用机制，熟悉其临床用途。 【授课重点】 1.利尿药作用的生理学基础；髓袢升支粗段与尿液稀释和浓缩的关系。 2.高、中、低效利尿药作用部位与作用的关系，作用机制、临床用途。 3.利尿药对Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、K+等电解质的影响机制 4..脱水药的作用特点、临床用途、禁忌症。 【授课难点】 1.髓袢升支粗段髓质部、皮质部与尿液稀释和浓缩的关系。 2.高、中、低效利尿药的作用部位与机制。 【教学内容】 第一节 利尿药 Diuretics 一、概念： 利尿药：是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。 用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。 二、常用利尿药的分类：按作用部位及机制分 1.碳酸酐酶抑制药： 作用于近曲小管——乙酰唑胺 2.渗透性利尿药（脱水药）：作用于髓袢及肾小管其他部位—甘露醇 3.袢利尿药（高效）：作用于髓袢升枝粗段 —— 呋噻咪 4. 噻嗪类利尿药（中效）：作用于远曲小管近段——HCT 5.留K+利尿药（低效）：作用于远曲小管及集合管——螺内酯 【利尿药作用的生理学基础】 一、 尿液的形成过程 ：肾小球滤过 肾小管、集合管的再吸收 肾小管、集合管的分泌 【肾小球的滤过作用】图解 正常人原尿量180 L/日终尿量1~2 L/日，99% 原尿被肾小管再吸收近曲小管通过Na+—K+—ATP酶和H+—Na+交换子再吸收原尿中Na+的65%。 抑制碳酸酐酶（CA）使H+ 生成减少，H+-Na+ 交换减少，由于以下各段对Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。低效能利尿药. 【髓绊升支粗段髓质和皮质部】图解 是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+ 约35%，依赖于管腔膜上的Na+—K+—2Cl-共转运子。 此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能。 作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能－利尿作用强。 同时增加NaCl、Mg2+、Ca2+ 的排出。 【远曲小管近端及集合管】图解 远曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通过Na+—Cl-共转运子。－氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。 远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+ 5%，通过H+—Na+交换、K+—Na+交换－醛固酮调节 二、常用利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿药） 呋噻米 furosemide（速尿）；依他尼酸 ethacrynic acid（利尿酸）， 布美他尼 bumetanide（丁苯氧酸），托拉塞米 torsemide 【体内过程】 1.显效快（呋噻米口服30 min，静注5min）， 2.生物利用度达60%； 3.主要由近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿排出体外，t1/2为1h，肾功能不全时可延长为10h。 分泌的影响因素：吲哚美辛和丙磺舒与袢利尿药相互竞争分泌途径。 【药理作用】 利尿作用： 部位：髓袢升支粗段皮质部和髓质部 利尿作用的分子机制： 抑制Na+—K+—2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、Cl- 排出↑→稀释功能↓； 髓质高渗压↓→浓缩功能↓→水的重吸收↓； K+的重吸收↓→管腔膜电位↓→ Mg2+、Ca2+ 再吸收↓； 输送到远曲小管和集合管的Na+ ↑，又促进K+—Na+交换↑→ K+ 排出↑。 最终排出大量的等渗尿大量Na+、K+、Cl- 、Mg2+、Ca2+ 随 尿排出。 特点 ： ① 高效、迅速、短暂。 ② 使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右，持续给予大剂量可 使成人24h排尿50~60L。 2、扩血管作用 ①对血管床有直接作用，增加肾血流量，同时可降低充血性心力衰竭患 者的左心室充盈压，减轻肺淤血。 ②降低肾血管阻力，增加肾血流量； ③促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用； 【临床应用】 急性肺水肿和脑水肿 通过： ①扩张静脉→回心血量↓