职工特殊病慢性病申报表.docVIP

PAGE PAGE 2 附件一 编号：T/M 省级单位参保人员特殊病慢性病 （申报单位医保编码： ） 申 报 表 云南省医疗保险基金管理中心 年 月 日 姓名 性别 年龄 贴照片处 单位名称 身份证号码 社会保障卡卡号 医 院诊断 申报病种 是否已办理过特殊病、慢性病就诊证 已办病种 定点就诊医疗机构（可选择两所） 单位意见： （盖章） 年 月 日 医院专家意见： （签字） 年 月 日 省医保中心意见： （盖章） 年 月 日 准入或未准入原因备注： （此栏由省医保中心填写） 附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴： （此表复印有效） 下载：省级单位参保人员特殊病慢性病申请表