自动转账付款授权书.docVIP

NO: 自动扣划委托授权书 受托人:汕头市潮南区井都镇教育组(简称： ) 委托人:姓名： 家庭电话： 移动电话： 0 　　　委托人自愿授权井都教育组委托中国邮政储蓄银行汕头市潮南支行代扣每月养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、医疗保险、住房公积金（以下简称“五险一金”）服务，井都教育组可按照规定和标准在以下委托人银行账户上扣除应缴金额。 一、为保证自动转账顺利进行，我作为委托人现做出如下声明承诺： （一）本人所提供的本人个人活期存折（或储蓄卡）、身份证原件准确、真实、有效，复印件与原件相符，本委托书系本人亲笔签名。 （二）在每月20日前，确保以下本人储蓄结算账户有足够余额可供井都教育组扣划本月五险一金。如在此期间，因余额不足或存折密码挂失，更改账户导致不能及时划扣该项五险一金，所造成一切经济损失由本人自行承担。 （三）委托人为井都教育组提供准确的个人信息，在委托书中所登记的本人身份证号码、个人账号、电话、等信息如有变更，本人将及时到井都教育组办理书面变更手续。因不及时办理变更所造成的后果由本人自行承担。 二、本授权书授权范围： 井都教育组可在每月11日—20日期间的任意时间，于委托人个人账户中扣划当月应缴五险一金。 三、本授权书自双方签订之日生效。因余额不足等原因导致在规定的缴费日期不能成功划扣应缴费额，委托书自动失效，代理关系自动解除。 四、井都教育组应履行如下责任：直接与授权人签订授权书，按照授权书要求为委托人提供扣划事宜的服务，对委托人个人资料保密。 委托人身份证号[18位] 委托人中国邮政储蓄银行 个人账户号码 受托人（盖章）汕头市潮南区井都镇教育组： 委托人（授权人）签名： 经 办 人： 年 月 日 年 月 日 说明：1、本受托书一式三联，第一联由井都教育组留存，第二联由委托人留存，第三联由扣费银行留存。