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模板、支架和拱架检验批质量验收记录 工程名称 宁波杭州湾新区大众汽配零部件产业基础设备BT（建设-移交）项目 验收部位 北汽路规划河桥0#台右幅盖梁 分项工程名称 现浇混凝土盖梁模板与支架 施工班组长 夏国荣 施工单位 龙元建设集团股份有限公司 施工员 徐仁文 施工执行标准名称及编号 城市桥梁工程施工与质量验收规范（CJJ2-2008） 项目经理 孙建光 检查项目 序号 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 应 检 点 数 合 格 点 数 合格率（%） 检查内容 允许偏差（㎜） 检验频率 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控 项目 1 模板、支架和拱架制作与安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 模板、支架和拱架制作与安装符合规范规定 符合要求 一 般 项 目 1 木 模 板 模板的长度和宽度 ±5 每个 构筑 物或 每个 构件 4 +4 -3 +5 +4 4 4 100 2 不刨光模板相邻两板表面高低差 3 3 刨光模板相邻两板表面高低差 1 1 0 1 1 4 4 100 4 平板模板表面最大的局部不平 不刨光模板 3 5 刨光模板 5 5 3 4 2 4 4 100 6 榫槽嵌接紧密度 2 2 1 2 2 2 100 7 钢 模 板 模板的长度和宽度 0，-1 4 8 肋高 ±5 2 9 面板端偏斜 0.5 2 10 连接配件（螺栓、卡子等的孔眼位置） 孔中心与板面的间距 ±0.3 4 11 板端孔中心与 板端的间距 0，-0.5 12 沿板长宽方向的孔 ±0.6 13 板面局部不平 1.0 14 板面和板侧挠度 ±1.0 1 施工单位检查 评定结论 项目专业质量检查员（签字）： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（签字）： （建设单位项目专业技术负责人）（签字）： 年 月 日 表A-1 编号： 注：本表式为通用表式，可根据具体分项工程检验批套用相应格式。 模板、支架和拱架检验批质量验收记录（续表） 工程名称 宁波杭州湾新区大众汽配零部件产业基础设备BT（建设-移交）项目 验收部位 北汽路规划河桥0#台右幅盖梁 分项工程名称 现浇混凝土盖梁模板与支架 施工班组长 夏国荣 施工单位 龙元建设集团股份有限公司 施工员 徐仁文 施工执行标准名称及编号 城市桥梁工程施工与质量验收规范（CJJ2-2008） 项目经理 孙建光 检查项目 序号 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 应 检 点 数 合 格 点 数 合格率（%） 检查内容 允许偏差 （㎜） 检验频率 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一 般 项 目 15 固定在模板上的预埋件、预埋孔内模不得遗漏，且应安装牢固 16 相邻两板表面高低差 清水模板 2 每个 构筑 物或 每个 构件 4 混水模板 4 3 4 2 1 4 4 100 钢模板 2 17 表面平整度 清水模板 3 4 混水模板 5 3 5 4 3 4 4 100 钢模板 3 18 垂直度 墙柱 H/1000,且≯6 2 墩台 H/500,且≯20 15 13 2 2 100 塔柱 H/3000,且≯30 19 模内尺寸 基础 ±10 3 -3 7 10 3 3 100 墩、台 +5，-8 梁、板、墙、柱、桩、拱 +3，-6 施工单位检查 评定结论 项目专业质量检查员（签字）： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（签字）： 年 月 日