论文--李时明治疗咳嗽的辨治思路.docVIP

李时明治疗咳嗽的辨治思路 摘要：咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，也是临床中较为难治的病症。中医中药治疗咳嗽有较大优势，李时明老师治疗咳嗽，积累了丰富的治疗经验。李师治疗咳嗽首辨外感与内伤，在此基础上，根据咳嗽的时间、声音、节律、伴随症状等判断咳嗽的性质，并排除鼻咽及胃对咳嗽的影响。治疗方面重视痰的治疗，并关注抗生素对病证的影响。李师要求我们在临床治疗咳嗽时, 切不可见咳止咳。要在明确病因的基础上, 再明辨所累脏腑,分清本虚标实, 针对不同证候特征将辨病与辨证有机结合, 方能获得良好效果。 关键词： 咳嗽 名中医经验 李时明 咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，也是临床中较为难治的病症。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。我师李时明乃四川 省第四批名老中医学术经验继承指导老师，绵阳市名中医，从医30余载，对于治疗咳嗽, 其在处方用药上有独到之处。笔者有幸侍诊于左右, 兹将李师治疗咳嗽的辨治思路介绍如下： 一、病因病机 李师认为肺气上逆为咳嗽的总的病机，临床辨治咳嗽需首先分清外感咳嗽与内伤咳嗽。肺为娇脏，外感内伤均使之咳，正如《医学心悟》有说“盖肺体属金，畏火者也，过热则咳。金性刚燥，恶冷者也，过寒亦咳。且肺为娇脏，攻击之剂，既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。”故肺不耐受寒热燥湿之邪，也不耐受五脏六腑邪气所伤，否则导致肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。外感咳嗽以六淫为主，内伤咳嗽多涉及肝脾肾，外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果[1]。 二、临证辨治 根据咳嗽时间判断咳嗽性质 以阴阳学说为中心的中医将昼夜分阴阳，咳嗽因昼夜变化而变化，就咳嗽而言，白昼为阳，若咳嗽为阳邪所感，则两阳相搏，外邪引动内邪，故咳嗽加重；但若咳嗽为阴邪所感，因白日阳气旺盛，阴阳互搏，故阴邪减弱，故咳嗽减轻；夜晚为阴，若咳嗽为阴邪所感，外邪引动内邪，则阴邪两感旺盛，故咳嗽加重；但若咳嗽为阳邪所感，则阴阳相搏，阳邪减弱，咳嗽减轻。在疾病状态下，某一时辰疾病发作明显，当为所主时辰相对应脏器气血旺盛，正邪相争所致，故可以根据疾病发作时辰，推衍出病邪在何处脏腑。[2]《丹溪心法·咳嗽》中，结合一日之中的咳嗽时间，分析病机进行论治。如谓: “上半日多嗽者，此属胃中有火……午后嗽者，多属阴虚”等。早上起床后咳嗽阵发性加剧，随痰出而咳嗽减轻，多属痰湿或痰热，可予以二陈汤或清金化痰汤加剧；上半日为午前，即辰时、巳时，为阳中之阳，从子午流注疗法中时辰与脏腑相对应的理论来分析，相对应正好为足阳明胃经及足太阴脾经所主，故考虑此时咳嗽为胃火犯肺所致，可予以竹叶石膏汤加知母、贝母、枳壳治疗；而午后为阳中之阴，为阴分所主，按照《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”的理论，其咳嗽加重说明阴分不足，故属肺燥阴虚，可予以沙参麦冬汤加味；夜卧咳嗽加剧，伴少气、气喘者，多白色泡沫清痰，多为虚寒性咳嗽，可予以苓甘五味姜辛汤加减；另外，夜卧咳嗽加剧者，过敏性咳嗽多见，症见咳嗽痰不多，气急、连声不断、咽痒、鼻塞，可予以过敏煎加减。半夜咳嗽者，多予以小柴胡汤加减。 根据咳嗽声音、伴随症状及节律判断咳嗽性质 咳嗽时作，白天较多，声音重浊、咽痒，多外感风寒或风热；病势急，声音嘶哑，病程短，多外寒内热，可予以大青龙汤加减；若声音嘶哑，病程长，病势缓，则为阴虚或气虚；声音嘶哑，有声无痰，连声不断，病程较长，多为郁火所致，为肝郁化火，气向上冲，一般咳嗽时面红耳赤、少痰或黏痰，可予以柴胡、黄芩、栀子、海浮石、青黛；若痰有咸味或口中泛咸，多为肾阳不足，肾经有寒，可予以麻黄附子细辛汤加止嗽散加减，伴腰痛者，可加补骨脂、紫石英、五味子、鹿衔草等。 治咳者治痰为先，治痰者下气为上 无论外感内伤，凡影响肺脾肾的运化水液的功能，皆可导致痰饮内生。痰饮不但是病理产物，一旦生成，就是致病因素，对人体产生影响。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。贮存在肺中之痰，是导致咳嗽的重要因素。正如刘河间认为：“咳嗽谓有痰而有声, 盖因伤于肺气, 动于脾湿, 咳而为嗽也。”在此刘氏认为脾湿停于肺而作咳, 并进一步指出: “故咳嗽者, 治痰为先，治痰者, 下气为上。”故李师认为无痰不作咳, 痰湿是咳嗽的主要病因，肺气上逆则为咳嗽的总的病机。关于治痰的方法，主要从两方面入手: 一是燥湿化痰, 一是降气除痰。是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈；枳壳陈皮利其气而痰饮自除。对于痰涌较多者, 以白术、茯苓等健脾化痰；痰热口渴者, 以黄连、黄芩、石膏等清热化痰。 久