肠内营养支持..pptVIP

允许性低热卡喂养 目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY。 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍 急性胃肠损伤 acute gastrointestinal injury, AGI AGIⅠ级 （存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIⅡ级 （胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级 （胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级 （胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） 欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见 AGIⅠ级-暂时性和自限性 腹部术后早期恶心、呕吐； 休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。 AGIⅠ级的处理： 1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 (1C)。 欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见 AGIⅡ级-需要干预措施来重建胃肠道功能 1.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、 2.下消化道麻痹、 3.腹泻、 4.腹腔内高压 (IAH) Ⅰ级（腹内压 (IAP) 12-15mmHg）、 5.胃内容物或粪便中可见出血、 6.存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。 欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见 AGIⅡ级-需要干预措施来重建胃肠道功能 AGIⅡ级的处理： 1、IAH的治疗 (1D)； 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)； 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)； 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养 (2D)。 欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见 AGI Ⅲ级-胃肠道功能经干预处理后不能恢复 持续喂养不耐受——大量胃潴留 持续胃肠道麻痹 肠道扩张出现或恶化 IAH进展至Ⅱ级 (IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注压下降 (APP) (＜60mmHg) 欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见 AGI Ⅲ级-胃肠道功能经干预处理后不能恢复 AGI Ⅲ级的处理： 1、监测和处理IAH (1D) 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C) 3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率 (2B) 4、需常规尝试性给予少量的肠内营养 (2D) 欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见 AGI Ⅳ-急剧出现并立即威胁到生命 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。 肠道缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道出血 Ogilvies 综合征 需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012推荐意见 AGI患者治疗指南 EF, enteral feeding， （肠内喂养） PN, parenteral nutrition, （肠外营养） 经鼻胃管途径 经皮内镜下空肠造口 简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加 去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。 除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压 经皮内镜下胃造口 经鼻空肠置管 肠内营养途径选择与营养管放置 2006危重病人营养支持指导意见 重症病人EN途径选择 肠内营养途径 误吸危险 无 有 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管（PEJ） 经皮内镜下胃造口（PEG） 时间长于6周 2006危重病人营养支持指导意见 1 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 2 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级） 3 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。 （E级） 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 2006危重病人营养支持指导意见 不同配方肠内营养制剂