2014年新农合稽查工作课件.pptVIP

谢 谢 大 家 ！ * * 东兰县新型农村合作医疗管理中心稽查审核培训及管理要求 如何做好新农合稽核工作 东兰县新型农村合作医疗管理中心 医疗审核组 (二0一四年六月二十一日） 为进一步规范全县新型农村合作医疗基金的管理和使用，加强定点医疗机构的管理，杜绝套取新农合基金和新农合基金违规使用行为，保障新农合资金安全，根据《2014年东兰县新农合基金补偿技术方案》和《东兰县新型农村合作医疗管理中心关于开展新农合资金专项检查工作的通知》（兰新农合办〔2014〕2号）要求，结合工作实际，就如何做好新型农村合作医疗（简称新农合）稽查审核（简称稽核）工作，作以下几点工作要求。 一、稽核目的 让这项惠民政策使农民在公平、合理中享到实惠，确保新农合持续健康发展，给新农合安上“防火墙”，通过稽核各定点医疗机构的服务能力、服务水平、服务态度、结报规范率和审核符合率要有明显提高，群众对定点医疗机构的服务满意度明显上升，预防与惩处违规、违纪行为，有效规范新农合定点医疗机构和经办机构的行为，让参合农民真正享受党和国家的温暖。 二、稽核原则 按照“查实、查严、查细”的原则进行稽核，规范“四个合理”。对新农合报销病人用药、检查、诊疗、收费四个方面加强监管，控制次均住院费用的不合理增长，必要时请相关科室或相关单位协助参与稽核。 三、稽核工作的依据 根据自治区卫生厅、财政厅《转发卫生部 财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理意见的通知》（桂卫农卫〔2011〕40号）、《河池市新型农村合作医疗监督管理（暂行）办法》、《2014年东兰县新农合基金补偿技术方案》等相关政策和规定进行稽核。 四、稽核的对象 稽核对象为所有涉及我县新农合业务的医疗机构及参合农民。 五、稽核工作职责 （一）医疗审核组 1. 负责解答前台新农合业务咨询，做好电话转诊、投诉、举报的登记记录，指导报销各类表格的填写，核实大额医疗报销发票的真实性，按规定及时公示外伤和大额医疗费用，对符合报销的医疗费用要及时办理补偿手续，对有疑似材料交稽查人员进一步核实，确保新农合服务窗口的良好形象； 2. 负责指导乡镇合管办工作人员的医疗报销审核结算工作，规范乡镇卫生院和村卫生室的报销程序、报销材料和归档管理，监控基金支出情况，确保基金运行安全； 3. 负责复核定点医疗机构即时结报医药费用报销材料，做好清单、病历、医嘱对照，查出是否存在乱收费用现象；检查定点医疗机构执行新农合相关政策情况； 4. 负责稽查冒名顶替、挂床住院、意外伤害等医疗费用的真实性，特别是大额费用。严查定点医疗机构是否存在乱用药、乱检查、乱收费等，是否存在诱导病人过度医疗以套取新农合基金情况； 5. 负责查实各种投诉、举报行为，出具稽查记录和结论，提出整改意见，督查整改情况，对到期仍未整改合格的单位，经会议研究决定后按有关规定拟定处罚办法； 6. 医疗审核组的组长和副组长负责安排医疗审核组的日常工作和办公室临时交办的其他工作任务，确保各项工作顺利开展。 （二）乡镇合管办 1.负责本乡镇新农合的日常工作，协助乡镇政府做好参合筹资工作，做好档案归档管理和新农合系统参合信息维护，监督、统计和上报本乡镇基金筹资、使用情况； 2. 按市新农合（河新农合〔2009〕1号）文件精神，做好本乡镇每日查房：即，一查病人病情，核实人、证、病情是否相符；二查病历，核实医嘱执行是否真实；三查门诊和住院日志登记；四查处方，核实用药是否符合要求；五查清单，核实各项收费是否符合标准。以上查房要登记备案，并有在场医务人员签字确认。 3. 监督、审核本乡镇卫生院和村卫生室的医药费用报销材料，协助中心在本乡镇进行外伤调查并公示外伤和大额医疗费用，及时完成中心办公室临时交办的其他工作任务。 六、稽核方式 （一）查看资料和实地检查。具体查阅会计凭证、报账资料、有关文件、会议记录、监督记录、处罚文书、住院病历等材料。 （二）随机抽检参合住院补偿人员住院病历。从当月新农合住院补偿名单中随机抽取住院病历，逐一检查医嘱处方及费用清单、票据等，必要时，进行电话随访、入户走访调查以及进行延伸调查，重点了解其申请补偿的医疗费用是否真实、合理，与记录是否相符。 七、稽核工作内容 （一）检查各级定点医疗机构执行新农合政策、制度、规定、标准和操作规程情况。 （二）检查各级定点医疗机构服务水平、服务态度及综合管理情况。 （三）调查核实参合信息的真实性、有效性，门诊、住院补偿情况的真实性、合理性，重点稽核冒名顶替、挂床住院、有第三者责任的意外伤害等住院补偿情况。 （四）检查新农合经办机构补偿的规范性和有效性，定点医疗机构医疗服务、医疗质量、医疗收费等管理情况。 （五）查看病案是否书