肾脏功能障碍的监测与支持幻灯片.pptx

肾脏功能障碍的监测与支持内 容 提 要一、肾脏的基本机构和功能；二、急性肾功能衰竭；三、肾脏功能监测；四、血液净化技术。一、肾脏的基本机构和功能（一）、肾脏的解剖结构（二）、肾脏的生理功能排泄功能调节水电解质平衡调节酸碱平衡内分泌功能1、尿液的生成 （1）两侧肾脏每日从肾小球滤过的血浆总量达150－180升。所滤过的这部分血浆称之为原尿。原尿流经肾小管及集合管,约99％被重吸收。因此排出体外的尿液即终尿仅有1500－1800ml。（2）机体在代谢过程中所产生的代谢产物，如尿素、肌酸、尿酸以及一些酸性物质由肾小球滤过后通过肾小管排出体外。（3) 肾小管尚可直接分泌其些代谢产物，如肌酐、氢离子、钾离子等，以排出体外。 (4)排泄分泌的同时尚有重吸收过程。如对葡萄糖、小分子蛋白质、氨基酸以及碳酸氢根能全部重吸收。 2、调节酸碱平衡肾脏调节酸碱平衡反应缓慢，但能充分调节血浆pH的变化，它的途径是通过以下方式完成：（1）通过肾小管细胞对NaHCO3的重吸收，保留和维持体内必需的碱储备。（2）肾小管细胞可制造NH3，并不断扩散入肾小管腔内，与管腔内的强酸盐负离子（CI－、SO42－等）结合成NH4CI或（NH4）2SO4等铵盐随尿排出体外。（3) 肾小管所分泌的H＋，可与滤液中Na2HPO4所离解的Na＋进行交换，而使Na2HPO4转变成NaH2PO4而排出体外，使之尿液酸化。3、肾脏内分泌功能 肾脏能产生某些激素类的生理活性物质，主要有： 肾素（球旁器） 激肽释放酶（皮质） 前列腺素（皮质、髓质） 促红细胞生成素（肾间质细胞） 1-25(OH)D3（肾间质）二、急性肾功能衰竭急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症，分少尿型和非少尿型。少数患者可无症状，仅在常规生化检查时才发现血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Scr）升高。由于人种，流行病学，经济水平，医疗条件等因素存在差异，而且没有一个明确统一的诊断标准，造成了世界范围内发病率的统计结果存在很大差异，一般研究认为急性肾衰竭的发病率为 1～25%，且呈逐步上升趋势。 一项多国家，多中心的临床研究发现在 ICU 中需要进行肾脏替代治疗的急性肾衰竭患者占总患者数 的 5～6%，且与医院死亡率相关。感染性休克是急性肾衰竭最主要的病因。 (一)、病因和分类 ：急性肾衰竭的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型，狭义上讲 ARF 即指急性肾小管坏死（ATN）。 1、肾前性急性肾衰竭：由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。此时患者肾脏组织结构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率（GFR）也很快恢复。 （1）急性血容量不足：在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质，7%供肾髓质，在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。 （2）心血管疾病：主要由于心排血量严重不足而致肾灌注不足。（3）周围血管扩张：感染性休克或过敏性休克时有效循环血量重新分布，造成肾灌注减低。（4）肾血管阻力增加：见于应用血管收缩药如大剂量去甲肾上腺素；大手术后及麻醉时；肝肾综合征等。2、肾性急性肾衰竭：系指原发病就在肾脏本身，由肾小球、肾小管、肾间质、肾血管病变所致。 实际上所有导致肾脏微循环受损的疾病均可诱发 ARF。具体分四大类：急性肾小管坏死，急性肾小球及肾小血管疾病、急性间质性肾炎、肾血管病变。 3、肾后性急性肾衰竭：是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍（如肿瘤、结石、前列腺增生等）所致急性肾小管坏死。 （1）输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。 （2）尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。 （3）膀胱颈梗阻。 （4）前列腺增生肥大或癌。 （5）膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。 （6）妇科疾患：盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱、尿道等。 急性肾性肾功能衰竭的发病机制（二）临床表现急性肾小管坏死所致的急性肾衰竭最多见根据尿量可将其分 少尿-无尿型：此型最为多见 非少尿型：占20%少尿-无尿型急性肾衰竭可分为三个阶段 少尿期：持续10-14天，短者仅为2-4天，长者可3个月以上。 多尿期： 此期一般持续1-3周。 恢复期：自发病后2-3个月进入恢复期。 1、临床表现——少尿期 少尿 进行性氮质血症 水、电解质和酸碱平衡失常 心血管系统表现 血液系统表现 消化道症状少尿期——尿量尿量少于400-500ml/天，或无尿。尿沉渣含红细胞、白细胞、小管上皮细胞管型。蛋白量不定。尿比重多固定在 1.010 。渗透压为250mmol/L。 功能性急性肾衰竭与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较功