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多重耐药菌监测登记表
科别： 监测时间：
姓名： 性别 床号 住院号 主管医生
入院日期 转科日期： 出院 / 死亡日期：
入院诊断
感染性质：社区 □ 医院 □不详 □ 感染日期： 感染部位：
转归： 治愈 □ 好转 □ 无变化 □ 死亡或恶化 □
送检日期 标本名称 监测内容 病原菌名称
1 2
1 2
1 2
1 2
气管切开 是 □ 否 □ 泌尿道插管 是 □ 否 □ 用呼吸机 是 □ 否 □
易感因素
气管插管 是 □ 否 □ 动静脉置管 是 □ 否 □ 皮肤破损 是 □ 否 □
手术情况： 是 □ 否 □ 手术时间： 手术名称：
抗菌药物名称 开始时间 停药时间 用药天数
多重耐药菌消毒隔离措施督查表
科室： 患者姓名： 住院号： 床号：
感染 / 定植的多重耐药菌种类 □MRSA□VRE □CRE
□CR-PA □CR-AB
□产 ESBLs大肠埃希菌
是否下隔离医嘱？ 单间□是□否
集中隔离□是□否
床旁□是□否
未隔离□是□否
是否使用隔离标识？ 床旁□是□否
病历□是□否
腕带□是□否
未使用□是□否
患者床旁是否配备快速手消毒剂？ □是□否
是否配备足够的隔离防护用品？ 手套
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