儿童脑转移瘤.docVIP

PAGE PAGE 1 儿童脑转移瘤 　　【摘要】儿童脑转移瘤总体发生率较低，典型的临床表现对诊断儿童脑转移瘤具有重要意义。本文总结较常见的几种儿童脑转移瘤的诊断、治疗及预后的现状和进展。 　　【关键词】脑转移瘤；儿童；预后 　　脑转移瘤临床发病率有逐年上升趋势。脑转移肿瘤中，原发灶为肺癌患者最多，其次为乳腺癌、恶性黑色素瘤和消化道肿瘤等。儿童脑肿瘤性质与成人有很大区别，不能将儿童脑肿瘤视为成人脑瘤的“缩影”，两者在临床表现和治疗上有所区别。儿童脑转移瘤症状主要表现为颅内压增高、精神症状及脑膜刺激征。根据病变的部位也可出现局灶性定位体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、眼震和共济失调等。体格检查多有相应的运动和感觉功能障碍、语言障碍和视乳头水肿。现将常见儿童脑转移瘤总结如下。 　　1白血病 　　随着系统性化疗方法的不断改进，白血病脑转移患者生存率逐渐提高。白血病的淋巴母细胞主要通过骨髓和脑脊液转移到颅内，脉络丛具有丰富的毛细血管网，也成为白血病转移至中枢神经系统（CNS）的重要途径。随着对白血病CNS转移的认识加深，儿童白血病脑转移的预防和治疗方法也不断完善。 　　1.1急性淋巴细胞性白血病（ALL）白血病脑转移的患儿约占所有ALL的5%，影响其治疗的相关因素包括是否合并其他CNS疾病，年龄（10岁被认为是高危年龄），初始白细胞计数和其他因素。中枢神经系统白血病患者临床表现为头痛、恶心、呕吐、昏睡、颈项强直、易怒和其他颅内压增高表现如视乳头水肿。颅神经受累及可表现为面部麻木、视力障碍或耳鸣、眩晕等。最易受累的颅神经包括III、IV、VI、VII对颅神经。中枢神经系统预防已作为标准化治疗的一部分，脑脊液细胞学已作为白血病CNS转移的常规检查。 　　对于CNSL的治疗，早期治疗很关键。总体上，CNS白血病一经发现，90%以上患者症状可获得有效的缓解，但持续时间仅1～2年。白血病细胞进入中枢神经系统可由血流播散、颅骨骨髓白血病细胞的浸润或颅内点状出血所致。一般化疗药物很难通过血脑屏障，以至中枢神经系统成为白血病细胞的“庇护所”，这是白血病复发的主要原因。大部分患者可出现复发或远处转移，常转移到骨髓、睾丸和其他部位。 　　鞘内注射甲氨蝶呤可缓解大部分患者症状，但需要长期注射或行颅脊段放射治疗，否则在3～4月内容易复发。美国StJude儿童研究中心采用StudiesXIIIA、XIIIB方案对该院247例住院ALL患儿（117例标危和130例高危组）进行治疗发现，早期强化鞘内注射可使CNSL的复发率明显降低[1]。其他治疗方法有高剂量甲氨蝶呤系统性化疗。新的化疗药物也开始应用，如托泊替坎、白消安、马磷酰胺，以及甲氨蝶呤+阿糖胞苷+氢化可的松联合化疗方案等。 　　1.2急性髓性白血病（AML）初诊AML的发生率不详，但包括复发时的全病程中枢神经系统受累总发生率儿童为5%～20%，成人约15%，明显低于ALL。美国和德国联合报道中枢神经系统白血病AML多见于骨髓单核细胞性白血病（M4型）和单核细胞性白血病（M5型）。中枢神经系统CML临床表现多为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现，严重时会出现颅内出血。另外，AML具有髓外浸润特点，绿色瘤较多见。一般认为有绿色瘤的白血病对治疗效果较差，预后不良。 　　Pui在美国StJude儿童研究中心进行两项AML回顾性研究，发现中枢神经系统白血病AML初诊时患者均表现为白细胞增高以及年龄低于2岁[2]。Abbott等[3]研究290例AML经治患者，发现无论有否中枢神经系统受累其无病生存率并无显著差异。CNS的预防已作为治疗儿童AML的一项标准措施，若不采取措施进行CNS预防治疗，其中枢神经系统AML的复发率将高达20%。 　　2淋巴瘤 　　淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’Lymphomas，HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’sLymphomas，NHL），约占发达国家所有儿童肿瘤的10%。在赤道非洲地区，淋巴瘤（主要是Burkitt’s淋巴瘤）占儿童肿瘤的50%。在我国恶性淋巴瘤虽相对少见，但近年来新发病例逐年上升，每年至少超过25000例。CNS受累的淋巴瘤发生和复发主要依据淋巴瘤的组织学分类。 　　2.1非霍奇金淋巴瘤淋巴母细胞型淋巴瘤较少出现中枢神经系统受累。CNS受累可包括脑膜浸润，颅神经受累和颅内或脊柱旁疾病。而骨髓不受累则较少见。脊柱旁受累在Burkitt’淋巴瘤中也很常见。Magrath[4]指出有15%的非洲Burkitt淋巴瘤患者表现为截瘫。而在美国，Burkitt淋巴瘤患者则较少出现CNS受累。另外，间变性大细胞性淋巴瘤在初诊时就有明显CNS受累的倾向性。 　　有资料表明淋巴母细胞淋巴瘤CNS转移发生率较低。在两项大型回顾性研究中，接受NHL-B