腹腔镜治疗胃食管反流病患者的围手术期护理.docVIP

PAGE PAGE 1 腹腔镜治疗胃食管反流病患者的围手术期护理 　　胃食管反流病（GERD）是由胃十二指肠内容物反流入食管导致食管粘膜糜烂、炎症、溃疡、Barreet食管，甚至食管癌变，还可引起食管外组织损害及相应疾病。典型症状为反酸、烧心、还有一些合并非典型症状如哮喘、喉痉挛、慢性咳嗽、咽部异物感和声音嘶哑等。近年来，随着技术的的发展，不少学者对该疾病的认识越来越重视。目前药物治疗为该病的主要方法，但难以维持疗效。随着内镜技术的发展，选择微创治疗是一种首选。郑州大学第四附属医院于2011年4月至12月开展腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病58例，取得良好效果，现将护理要点总结报告如下。 　　1资料与方法 　　11一般资料本组58例，男37例，女21例，年龄23～67岁，平均年龄467岁。全部为2011年4～12月在本院住院接受手术的患者。 　　12临床表现13例以反酸、烧心、嗳气、反食、胸痛等食管内症状为主，31例表现为咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状为主，其中21例曾在外院诊断为支气管哮喘，5例表现为胸骨后疼痛，诊断为冠心病，给与内科治疗效果不佳。 　　13诊断标准①胃镜检查；反流性食管炎（refluesophagitis，ES）参照反流性食管炎诊断标准及治疗指南（2003）内镜诊断分级标准。②24h食管PH监测：观察指标及正常值采用JohnsonDemister标准，食管PH4的总时间百分率、立位PH4的总时间百分率、卧位PH 　　14手术方法采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，头高足底。于脐上缘做10mm的横切口，置气腹针造CO2气腹，气腹压设置为14mmHg。腹腔镜直视下于左右锁骨中线肋下缘下、剑突下、左腋前线共置入3个5mm和1个10mm的穿刺管。剑突下穿刺套管放入巴布科克钳抓住食管裂孔上方筋膜托起肝脏，显露贲门食管处。有HH者现将疝内容物复位，将胃大弯向右牵拉，显露脾胃韧带，先用超声刀切断胃底部的胃短血管，游离胃底至膈食管裂孔左侧膈肌脚跟部，然后将胃推向左侧，游离小网膜上缘，向上游离至右膈食管裂孔处，显露右侧膈肌脚跟处，打开余下全部膈食管筋膜。钝性游离食管下段及后方。避免损伤迷走神经，用20丝线间断缝合两侧膈肌脚缩小食管裂孔至15cm左右为宜。用无损伤抓钳夹持胃底经过已游离的食管下段后方。用Nissen法折叠胃底，包绕食管下段全周，并用20丝线间断缝合2～3针，宽15～20cm，至少要有两针缝于食管肌层。术后6～24h内拔除胃管并进流质饮食，如无吞咽困难则转为半流质饮食，半个月后转为软食或普食。 　　本组无死亡病例。术中颈部皮下气肿1例，降低腹腔压力至8mmHg，气肿未再加重，术后自然消退，未发生气胸、食管破裂等术后严重并发症。手术时间40～220min，平均69min，术中出血量8～400ml，平均25ml；术后住院时间3～9d，平均5d。 　　2护理要点 　　21术前准备 　　211规范做好食管测酸测压及术区备皮 　　212心理护理由于患者病程长，很多患者对该病的疗效持怀疑态度，加上对手术的恐惧和不了解，多出现不同程度的紧张、焦虑和恐惧等情绪，使机体免疫力和手术耐受性降低。护理人员此时应积极开导患者，耐心解答患者提出的问题，用通俗易懂的语言向患者及其家属介绍手术的方法和优点，减轻他们的思想负担，树立战胜疾病的信心。通过真诚的交流取得患者的信任，运用同一疾病的恢复期患者现身说法，确保患者有足够的心理承受能力，积极主动配合手术和护理。 　　213改善患者重要脏器功能因手术需要建立CO2气腹，气腹可使膈肌上抬致胸内压升高，导致肺顺应性降低，静脉系统受压，而且气体通过腹膜弥漫作用，血中浓度将升高，易发生高碳酸血症。所以术前必须积极改善并维护心肺功能，有效控制血压、血糖及肺部感染，纠正心律失常及水电解质及酸碱平衡紊乱，改善营养状况，强调多科协作[1]，积极配合医生加强护理，密切观察患者病情，使患者的重要脏器功能在术前达到耐受手术的要求。 　　22术后并发症及护理措施 　　221出血术中最危险的出血为胃短血管或脾脏撕裂出血，肝脏出血多时术中助手用肝脏拉钩时不小心拉伤肝脏的浆膜所致，一般均能控制。如出血难以控制，必要时应术中转开腹手术。主要表现为穿刺点出血和腹腔出血，护理人员应密切患者生命体征和穿刺点有无出血，及时更换敷料，切口加压包扎，保持切口清洁、干燥；严密观察生命体征变化，如发现血压下降、面色苍白、腹部压痛等情况，应警惕腹腔内出血，应立即通知医生，采取措施。 　　222吞咽困难胃底折叠术后短暂的吞咽困难比较常见。一般能在2～6周自行缓解，需要向患者及家属做好解释工作，减轻患者心理负担。 　　223气胸、皮下气肿和纵膈气肿在裂孔内向上游离食管时，腹腔内的高压气体很容易沿着疏松的组织进入纵膈，并能到达头颈部形