医院院内感染自查报告总结.pdf

医院院内感染自查报告 按照上级指示精神， 深入贯彻落实 《医院感染管理办法》 认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的 问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病 原体和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健 康和生命安全。院领导高度重视，院领导亲自组织，抓好落 实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点， 有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自 查自纠工作。 一、 加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了院内感染管理小组： 在以书记为首的院感组负责全院的控制工作，并对下 级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科 的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进 行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人 负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。 。 二、认真开展自查自纠 通过几次的自查我们还存在诸多问题： ⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。 ⑵部分科室消毒硬件配备不全。 ⑶院内感染控制制度不全面。 ⑷院内感染控制细节做得不够。 ⑸手卫生做的不到位。 ⑹腔镜室设备不达标，消毒不合格 ⑺院内感染病例上报不及时（医生对院内感染诊断不 够明确。 ⑻针刀室管理不到位、科内人员对感染控制意思淡薄。 ⑼人流室管理不到位、科内人员对感染控制意思淡薄。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分 析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： ⑴建立组织明确职责，责任到人。 ⑵健全完善制度约束人。 ⑶完善手卫生设施，认真执行手卫生规范，提高意识， 定期进行手卫生监测。 ⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。 ⑸开展室内室外卫生大清扫。 ⑹做好院内感染相关活动的登记工作等、完善各科基 础物品购进保障院内感染控制工作正常运行。 ⑺通过医务科培训，让医生熟练掌握院内感染诊断标 准，及时上报，完善记录，有效控制院内感染。 ⑻腔镜室按规范化建设，按要求对软式内镜进行洗消， 把肠镜，胃经及喉镜纳入重点监测范围。保障患者和医疗安 全。 ⑼加强针刀室及人流室医生的无菌操作观念，对其进 行培训，完善针刀室的设施设备，定期抽查，检查监督。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。 制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管 理、各科室消毒隔离、 院内感染报告、 危重急死亡病例讨论， 特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员 的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提 高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制 度的约束作用，使各项工作落实到实处。 四、加强了消毒室的消毒管理工作。 后勤科经常检查室内墙面、 天花板， 保持光滑， 无裂缝、 不落尘。 消毒室的安排合理， 坚持做到 “三区”、 “三分开”。 三区：污染区、清洁区、无菌区。 三分开：污物回收物与发放净物分开； 初洗与精洗分开； 未灭菌与已灭菌物品分开； 在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使 用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量，开展生物监 测。 五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 1、根据《传染病防治法》 、《消毒管理办法》、《院内感染的 规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控 工作。每半月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染 病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污 物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消 毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低 了院内感染的可能性。在消毒液更换及器械浸泡检查