三级医院评审标准之二十六病历管理与持续改进.docVIP

二十六、病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要素与方法 备注 MQI.26.1病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 MQI.26.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,设置病案科,由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 【达到“C”级】 1.医院设置病案科。 2.非相关专业的人员50%。 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科室。 4.配设计算机系统等相应的设施、设备与人员梯队。 【达到“B”级】 除达到“C”的标准外，还应： 1.高、中、初级人员结构梯队合理。 2.有从事病案管理五年以上，高级以上职称的人员负责。 3.非相关专业人员20%. MQI.26.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 【达到“C”级】 1.有病案工作制度的文件。 2.有病案工作流程的文件。 3.知晓本岗位要履行的职责要求。 【达到“B”级】 除达到“C”的标准外，还应： 1.有人员培训的规划。 2.有参加病案专业继续教育的记录。 3.科室要按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。 4.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。 MQI.26.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《