五月份病历考评.docVIP

五月份病历考评 骨科 管床医师：李晶鑫 计73.5分 病人姓名：唐 亮 ⑴入院记录： ①体查：P 86次/分（护士三测单 96次/分） －0.5分 ②入院诊断：右胫骨下段骨折——依据是县人民医院DR：右胫骨下段骨折，但病历内无报告单复印件； －1.0分 ⑵病程记录： ①科主任查房记录：9:00查房，“主任查房建议查心电图，心电图正常”。（查看心电图报告单，病人8:13已做了检查）——a.记录不真实；b.第一次科主任查房记录大部分为现病史、体查的复制，对病情的分析及诊疗意见记录较少； －1.0分 ②4月23日查房：“今予以查腰椎正侧位检查”——a.这里的检查是何意？b.既无受伤部位补充描述、又无专科体查描述，为何入院第三天要做腰椎正侧位“照片”？c.临时医嘱中无此检查医嘱，23日以后的病程记录中对此检查无任何信息回集； －0.5分 ③术后首次病程记录：“术中出血少”（手术记录中出血量约300