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用戶自設表內管審核表 申請號碼 承 裝 業 地 址 用戶號碼 區分 項次 項目 資料審查 簽 章 合格（不合格） 承辦人員 組 長 櫃檯 人員 1 氣體燃料導管 承裝業登記執照 2 公司登記事項 3 臺灣區氣體燃料 導管公會會員證 4 最近一期完稅證明 設計 人員 5 用戶自設表內管審圖暨檢驗表 6 設計平面圖、位置圖、立體圖 7 表內管檢附材料 規格證明 試壓 人員 8 用戶自設管通氣 檢驗申請書 9 自設管檢驗切結書 用戶自設表內管審圖暨檢驗表 附件二年 月 日 ■內管審圖及檢驗流程：審圖?材料規格檢驗 附 件 二 用戶號碼 承 裝 業 地　　址 項 次 項目 資料審查（現場測試） 合格 （不合格） 承辦人員 組 長 一 審 圖 表位位置 表內管管徑流量 表內管施工方式 設計平面圖、位置圖、立體圖 營業用戶是否依本公司營業章程及相關規定裝置遮斷閥 其它 二 材料檢驗 材料需符合國家標準 其它 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 年 月 日 ※ （氣密試驗依據能源局指導，瓦協編印輸配氣設備施工規範） 項 次 項目 合格 不合格(註明原因) 一 氣密試驗 試壓人員： 組長 ： 經理： 用戶自設表內管檢驗合格證明 用戶姓名： 女士、先生 用戶地址： 用戶編號： 、共 戶 承裝業： 測試項目： 測試日期： 年 月 日 測試壓力 mmH2O（公斤） 分鐘（小時） 壓力測試結果 檢驗員： （簽章） 組 長： （簽章） 說明： 1. 本證明僅為上述日期氣密試驗結果證明用，不得作為其他證明。 2. 本合格證明經測試後，如表內管與原提供之竣工圖，有任何變動或於裝表時氣密測試不合格，本證明無效，承裝業需重新辦理申請檢驗。 3. 上述表內管之保固及維修，由用戶與承裝業自行約定，本公司不負任何保固、維修責任。 4. 本證明一式二聯，一聯本公司存查；一聯用戶收執。 用戶簽章： 承裝業負責人： （簽章） 欣桃天然氣股份有限公司 工務部 中華民國 年 月 日 用戶自設管通氣檢驗申請書 本人 瓦斯裝置已自行委由 廠商於民國 年 月 日施工，現該項工程業已完全按照所附竣工圖施工完畢，其將來使用後之故障及漏氣維修、壓力不足及有關安全問題當由本申請人及施工廠商自行負責，有關通氣檢驗工作尚待 貴公司辦理，茲附上檢驗費及竣工圖，請惠予派員檢驗，如檢驗合格給予檢驗合格證明以利用戶使用。 此 致 欣桃天然氣股份有限公司 申 請 人： 地 址： 施工廠商： 代 表 人： 地 址： 電 話： 手 機： 中華民國年月日 自 設 管 檢 驗 切 結 書 一、本人 於民國 年 月 日自行裝置之瓦斯管（地址： 市 路 巷 弄 號 樓，如附圖），依照貴 公司安全規定不得通氣使 用，本人對自設管安全問題所發生一切損失及民、刑事 責任，願意負完全責任，並請 貴公司派員試壓，檢測 無漏請給予通氣以便使用。 二、試壓