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* 降低非计划拔管发生率 消化内科 2016年4月 PDCA项目 P-问题背景 2015年我科通过异常事件管理系统上报的导管脱落事件有10例，占全年导管操作事件的77%，占护理异常事件的31.3%。而导管重置给患者带来了痛苦，增加了经济负担，降低了患者满意度。 P-现状把握 脱出例数 总例数 1月 1 20 2月 2 45 3月 1 24 2016年1-3月非计划拔管发生率平均值为4.5% 检查量表.xlsx P-目标值设定 目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力 =4.5%-4.5%×86%×80% =1.4% P-项目小组 组长：王一波 成员：孙富强、张秋生、杨丽丽、张令鸣 赵子锌、王岩、何恒、杜延玲、杨欢欢 薄录萍、李丹丹 非计划拔管发生率高 P-原因分析 料 人 法 测量 患者 护士 医生 意识障碍 知识缺乏不合作 病情导致腹腔压力大 沟通不足 宣教不到位 评估不到位，管 路滑脱预见性差 固定方法欠妥 敷料固定效果差 胶布不粘 人力不足 换药不及时 管路护理知识缺乏 缺少导管风险管理制度培训 宣教内容笼统 缺少个性化风险评估 导管质量差 难忍受，自行拔管 巡视不到位 未检查预防措 施执行情况 导管数量多 P-要因选定 编号 原因 评分 备注 1 固定方法欠妥 46 ★ 2 评估不到位，对管路滑脱预见性差 46 ★ 3 沟通不足，宣教不到位 40 ★ 4 缺少个性化风险评估 38 ★ 5 不耐受，自行拔管 35 ★ 6 宣教内容笼统 23 ★ 7 巡视不到位 20 8 未检查预防措施执行情况 18 9 管路护理知识缺乏 17 10 导管数量多 12 11 换药不及时 12 12 缺少导管风险管理制度培训 10 共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。 P-真因分析 原因 要因 例数 百分比% 固定方法欠佳 导管放置固定不妥当 4 29% 护士原因 评估不到位，对管路滑脱预见性差 3 21% 宣教笼统 3 21% 不耐受，自行拔管 2 15% 患者不耐受 患者病情因素 病情导致腹腔压力大 1 7% 护士原因 巡视不到位 1 7% 14 100 P-指标计划设定表 监测类别：√优先级指标 □部门/科室指标 监控指标类别 项目单位负责人/职务/职称 监控时间 √ 临床领域 □管理领域 消化内科王一波/科主任/主任医师 2016.4-2017.4 指标名称：非计划拔管发生率 定义: 是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆管、鼻肠管） 分子：留置导管中非计划拔管例数 分母：留置导管总例数 指标选择理由： 1、导管脱出属于护理异常事件，去年脱出例数多（10例），占护理异常事件的31%； 2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济负担。 3、提高患者满意度。 指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果 资料收集方法：√ 回顾性分析 □并行因素分析 指标收集频率：√ 每天 □每周□每月□其他 资料报告时间：每月10号 资料来源：日常监测、每月统计 目标值和/或阈值：≤ 1.4% 样本量： 100% 监测领域：所有留置导管患者 数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资料可往下展开：□全院√科别：消化内科 信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统 检查工具文件名称（请附上检查表）：非计划拔管发生率检查表 质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告 P-行动计划 真因 对策 负责人 开始时间 完成时间 导管放置固定不妥当 1、更换固定 敷料.JPG 2、改良导管 固定方式.JPG 杨丽丽 2016.4 2016.12 评估不到位，对管路滑脱预见性差 制定导管滑脱风险护理评估表.doc，并培训 张令鸣 2016.4 2016.12 宣教笼统 制定标准宣教流程 医护均予以宣教 杨欢欢、王岩 2016.4 2016.12 不耐受，自行拔管 在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管，减轻患者的不适感 杨丽丽 2016.4 2016.12 D-实施 更换固定敷料 *