申请入住东华三院安老院舍须知.docVIP

注意： 注意： 如有查询，请与申请的院舍联络。 表格填妥后，请交回首选的院舍办理。 有关 阁下所提供个人资料之用途请参阅附件二。 申请编号： 申请编号： （由院方填写） 申请表格 (一) 申请人个人资料 姓名： FORMTEXT FORMTEXT 性别 ： FORMDROPDOWN (中文) (英文) 身份证号码： FORMTEXT 出生日期： FORMTEXT 年龄 ： FORMTEXT 住址： FORMTEXT 所操方言： FORMTEXT FORMTEXT 电话 ： FORMTEXT 通讯地址： FORMTEXT 办公时间 联络电话： FORMTEXT (如与住址不同) FORMTEXT FORMTEXT 1. 阁下(或协助申请的亲友)如何得知本院非资助院舍服务?(可于下列选项拣选多于一项) FORMCHECKBOX 本院社会服务单位 FORMCHECKBOX 医院社工 FORMCHECKBOX 朋友介绍 FORMCHECKBOX 本院网页 FORMCHECKBOX 其他长者服务或综合家居服务单位 FORMCHECKBOX 其他(请注明)： FORMTEXT 2. 阁下(或协助申请的亲友)拣选本院服务的原因是甚么?(可于下列选项拣选多于一项) FORMCHECKBOX 地点便利 FORMCHECKBOX 对服务质素有信心 FORMCHECKBOX 其他(请注明)： FORMTEXT FORMCHECKBOX 价钱合理 FORMCHECKBOX 口碑及信誉良好 FORMTEXT (二) 咨询人资料 (三) 转介人资料 (如适用) 姓名： FORMTEXT 转介人姓名： FORMTEXT 性别： FORMDROPDOWN 联络电话： FORMTEXT 职位： FORMTEXT 电话： FORMTEXT 地址： FORMTEXT 转介机构：(如适用) FORMTEXT FORMTEXT 地址： FORMTEXT 与申请人关系： FORMTEXT FORMTEXT (四) 院舍选择（本院可提供以下院舍及房间类别以供选择；请在适当方格内加?号（可选择多项）。） FORMCHECKBOX 赛马会朗愉居 (地址：香港黄竹坑南朗山道29号松朗安老综合中心3至6楼；电话：2292 3456；传真：2292 3500) 三楼： FORMCHECKBOX 四人房 四楼： FORMCHECKBOX 四人房 FORMCHECKBOX 双人房 五楼： FORMCHECKBOX 双人房 FORMCHECKBOX 特大双人房 FORMCHECKBOX 宽敞单人房 六楼： FORMCHECKBOX 双人房 FORMCHECKBOX 特大双人房 FORMCHECKBOX 单人房 FORMCHECKBOX 宽敞单人房 FORMCHECKBOX 景致单人房 FORMCHECKBOX 香港西区妇女福利会护养安老院（非资助部）(地址：香港筲箕湾爱东邨爱善楼5楼501号；电话：3156 2111；传真：3156 1456) FORMCHECKBOX 六人房 FORMCHECKBOX 五人房 FORMCHECKBOX 四人房 FORMCHECKBOX 三人房 FORMCHECKBOX 双人房 FORMCHECKBOX 何玉清翠柳颐庭（非资助部）(地址：九龙大角咀柳树街18号2楼；电话：2805 6673；传真：2805 6556) FORMCHECKBOX 六人房 FORMCHECKBOX 四人房 FORMCHECKBOX 双人房 FORMCHECKBOX 罗王玉文护养院暨日间中心（非资助部） (地址：新界沙田大围美田路1号大围社会服务大楼2楼停车场高层；电话：2350 5200；传真：2350 5618) FORMCHECKBOX 八人房 FORMCHECKBOX 四人房 FORMCHECKBOX 双人房 FORMCHECKBOX 朱寿祥护养院（非资助部） (地址：九龙长沙湾道391号长沙湾邨服务设施大楼3楼302室及4楼401室；电话：2467 2200；传真：2467 2020) FORMCHECKBOX 六人房 (五) 暂住服务 FORMCHECKBOX 暂住(预计所需暂住时段，请注明： FORMTEXT ) (六) 声