合作社发展情况调查问卷.docVIP

PAGE PAGE 1 农民专业合作社发展情况调查面向负责人的问卷 调查地区_________市_________县_________乡（镇）_________村，共 户 一、调查对象 姓名_________性别_________ 您在合作社的身份是 A 社长 B 理事 C 监事 D 社员 E 其他_________ 2. 您的文化程度为 A 初中以下 B 初中及中专 C 高中 D 大专及以上 3. 您的年龄为 A 30岁以下 B 30-40岁 C 40-50岁 D 50-60岁 E 60岁以上 二、合作社概况 1. 合作社名称 合作社级别 A 国家级示范社 B 省级示范社 C 市级示范社 D 其他 2. 合作社创设时间 如果合作社是由某类组织转制而成立的，则原来组织是 3. 合作社区位：距最近大中城市 km；距干道交通线 km 4. 合作社具体属于__________________（种植/养殖/加工/运输/其他）合作社 5. 合作社的组建方式 A 农民自发组建 B 农村能人或大户领办 C 加工营销企业领办 D 农技部门领办 E 基层政府推动组建 F 村委会领办 G 供销社领办 H 其他 （说明组建方式）。 6. 合作社经营方式 A 集体采购，统一销售 B 集体采购，分散销售 C 分散采购，集体销售 D 分散采购，分散销售 7. 你认为的合作社应该是 A 和企业一样，以营利为目的 B 为农民提供服务的互助性组织 C 说不清楚 8. 合作社的社员情况 时间 社员（户） 新增（户） 退社（户） 现有（户） 成立之初（T） 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 9. 社员超过150人的，是否设立有成员代表大会 A 是 B 否 10. 合作社是否有独立的办公场所 A 是 B 否 如果没有，合作社设立在 11. 合作社成立之初的资产总额为 万元；目前资产总额为 万元 12. 合作社有无依托的实体 A 有 B 没有 如果有，依托的实体是 A 村级基层组织 B 基层农技部门 C 供销社 D 龙头企业 E 农产品批发市场 F 大户能人 13. 合作社有无注册的商标/品牌 A 有 B 没有 如果有，品牌是 14. 合作社有无从农户手中流转的土地 A 有 B 没有 如果有，流转的形式是 ；共流入土地 亩 15. 是否进行产品加工 A 是 B 否 如果是，加工的产品主要有 。 16. 合作社产品推广渠道 A 不推广 B 互联网推广 C 媒体广告 D 电话营销 E 经纪人推销 F 定向供货 三、合作社功能拓展及社会责任 ——从合作社负责人角度来看 1. 您为什么会加入合作社 A 可以增加收入 B 可以享受合作社的服务 C 相信合作社发起人 D 其他 2. 您认为合作社是否应该承担一些社会责任 A 应该 B 不应该 C 不清楚 如果应该，合作社应该对哪些利益相关者承担社会责任 A 合作社负责人 B 社员 C 消费者 D 当地政府 E 社区 F 其他_________ 请对选