养生文化村体验宿申请单.docVIP

申請方式：傳真03-3197220 電子信箱cgv@cgmh.org.tw 電話：03-3197200轉3088 養生文化村體驗住宿申請單 申請方式：傳真03-3197220 電子信箱cgv@cgmh.org.tw 電話：03-3197200轉3088 姓名(1) 申請日期 年 月 日 資料 確認 申請者請詳細填寫各欄位資料。工作人員詳細核對身分證件，輸入電腦建檔完成填入本單編號及房號後，統一由管理課存查。□已核對 申請者請詳細填寫各欄位資料。工作人員詳細核對身分證件，輸入電腦建檔完成填入本單編號及房號後，統一由管理課存查。 □待補件 □企業員工或眷屬 出生日期 　年 月 日 身分證字號 姓名(2) 同住關係 □配偶 □子女 □親友 □其他＿＿ 出生日期 　年 月 日 身分證字號 體驗目的 □探訪村內長輩 □純住宿體驗，三個月內尚無長住計劃 □住宿體驗合適，將於三個月內辦理長住 住宿日期 　　年　　月　　日(報到時間：下午3時以後) 　　年　　月　　日(退房時間：中午12時以前) 共計___晚 聯絡電話 市話： 行動電話： 聯絡地址 電子信箱 身體狀況 行走情形：□使用輪椅 □使用四輪健步車 □使用柺杖　□以上皆無 上下樓梯：□上下樓梯自如 □需人從旁協助上下樓梯　□無法上下樓梯 管　　路：□無管路　 □有鼻胃管、導尿管、氣切管　□人工肛門造瘻口 精神狀態：□記憶不好，忘東忘西　□最近心情時常不好 □時常失眠， 睡覺品質不佳　□以上皆無 緊急聯絡人 關係 聯絡電話 聯絡地址 床　　型 □2張單人床 □1張雙人床 加床需求 □無 □加床（350元/日） 備　　註 如您有接機的需求，請逕洽下列建議計程車預約，並告知詳細接機訊息。 華龍小客車租賃公司+886-3-3287110、新梅+886-3-3630033、 嘉豐+886-3-3180567 特別注意事項（需求）- 工作人員 作業欄位 訂房確認： □電話 □EMAIL 聯絡人: ________ 日期：_______ 本單編號：　　　　 　　　　建檔人員/日期： 配住房號：　　　 　　　　　　住宿金額： 發票號碼：　　　　　　　 　　收款人員/日期： 養生文化村為桃園市 養生文化村為桃園市社會局核准之老人住宅，依規定申請者(含同住者)需生活能自理，如有聘僱看護，或使用四腳助行器、輪椅、無法上下樓梯、管路、法定傳染病或精神疾病者，本村無法受理體驗住宿申請，造成不便之處，敬請見諒。 2.考量本村長者住宿安寧與安全，3歲(含)以下嬰幼兒不適合入住。 ※請詳閱背面體驗住宿需知同意書並親自簽名，本院始得受理申請體驗住宿並保有核准住宿最後決定權 養生文化村體驗住宿同意書 壹、立同意書人為申請體驗住宿，同意遵照　貴院下列規定辦理。 貳、立同意書人如有違約，　貴院得逕行終止本合約，立同意書人除應繳清相關費用外，並應即將房屋內物品清空並遷離，否則視同廢棄物，　貴院得逕行進入屋內處理，立同意書人絕無異議，並願負擔處理費用。 　一、體驗住宿天數以一個月為原則，本申請不適用於養生文化村長住申請使用，如欲申請長住或住宿超過一個月以上，請依養生文化村進住辦法辦理申請表、會談及體檢作業，合格後始通知選房及入住作業。 　二、於住宿期間（含同住者）需遵守下列生活公約，如未遵守生活公約經勸告無效者，本村得隨時逕行終止住宿，其未住天數費用，本村將無息退還。 (一) 不得酗酒、吸毒、賭博、竊盜、妨害風化、危害公共秩序、安全或其他不正當娛樂等嚴重影響本村形象之不法情事，本村並得視狀況報請警察機關處理。 (二) 不可持有槍炮、彈藥、刀械、毒品或其他嚴重妨礙公共安全等物品。 (三）室內及陽台不得燃放爆竹、冥紙、紙張等易燃物品，以免造成危險或觸發火警感應鈴，誤傳火警。 (四）不私自接用公共用電或延長線，並禁用瓦斯爐等易燃或易爆等設備，否則因而損壞變壓器或發生安全事故，須負完全責任。 (五) 不在公共場所、通道及樓梯間等公共設施空間放置私人物品（如紙箱、鞋櫃等）、傢俱或晾曬衣服。 (六) 為維護公共秩序，不製造噪音以干擾其他住民安寧。 (七) 不得於村內推銷商（產）品或從事其他商業性行為。 (八) 不飼養貓、狗、家禽等寵物，以保安寧與衛生。 　三、居住本村期間，如發現患有精神疾病、傳染病、或其他健康狀況改變，或喪失生活自理能力者，經本村工作團隊決定，可隨時終止住宿之權利，其未住天數費用，本村將無息退還。 　四、欲延長住宿時，最遲請於退住前三日上午10時前通知生活服務室（分機22122），並辦理住宿異動申請及繳款。但本村得視房間使用狀態可調整變動住宿房間，如造成客戶不便