放射科质量保证方案质量控制目标及实施细则.docxVIP

放射科质量保证方案、质量控制目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定九《临床技术操作规范》的 有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小 组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一?建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获 得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据, 达到代价一危害一利益三方面的最优化。 1 ?提高各级影像专业技术水平; 2?改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理; 3?建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断 质量的提高作出更客观、正确的决策; 4?通过代价一危害一利益分析，以经营的观点管理放射科。 二?放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”〈下称管 理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室 质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控 制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫 生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、 《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标 准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规 定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四?严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证 和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操 作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严 格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监 督检查执行情况。 五?坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主 任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇 到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要 求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各 种影像征象,并提出自己的初步意见。 种影像征象, 并提出自己的初步意见。 参加会诊的医师必须 认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意 见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加 会诊的上级医师审核签发。 从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治 医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治 医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一 定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天 早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病 例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求 参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查 病例或有旧片的例外》，临床高度怀疑消化道穿孔的病例， 经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双 膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位 和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上 怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、 肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸 部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位 片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急 诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员 必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及 时通知病人，修改诊断意见。 认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、 总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措 施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室 查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登 记。每月第四个星期四向科内通报随访情况，并进行回顾性 读片，总结经验吸取教训。 认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医 疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平 高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放 射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格 式”书写诊断报告。 诊断室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在 走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首 先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及 片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。 书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实 地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、 密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组 织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽 量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变 情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应 论述提出新诊断的依据。 承诺出报告时间： (1)X线报告：急诊30分钟，普通1小时； ⑵CT报告：急诊30分钟，普通24小时(隔日上午9点30 分前〉。 十.放射诊斷的思维方法可按下列步