病人病情评估表课件.docVIP

住院病人病情评估表 科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 一 初步诊断 入院时间 般 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 资 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 料 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 病情简介： 过敏药物或食物：□无 □有： 手术外伤史：□无 □有： 基 个人特殊嗜好：□无 □有： 本 家族遗传及传染病史：□无 □有： 情 大小便：□正常 □异常： 况 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 评 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 估 体格检查： T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 风 心脑血管：□无 □有： 险 呼吸系统：□无 □有： 因 消化系统：□无 □有： 素 神经系统：□无 □有： 评 其他：□无 □有： 估 不良后果及预后： 其 患者及家属注意事项： 他 诊疗计划： 评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 病 情 患者目前情况： 变 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 化 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 时 体格检查： T P R BP 体重 评 阳性体征：□无 □有： 估 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 观察病情：□及时 □不及时 原因 危急值处理：□及时 □不及时 原因 调整治疗方案：□正确 □不正确 理由 上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因 执行医嘱：□及时 □不及时 原因 输血：□及时 □不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因： 会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否 □是 □转科□转院 评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出 出院时患者情况： 院 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 前 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 评 体格检查： T P R BP 体重 估 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 出入院诊断：□符合 □不符合 出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险， 同时疾病本身的转归及预后、 病人体质的 特殊性等等原因， 均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况， 虽然发生 率很低，但是不能完全避免。 医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案， 在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。 为切实保证治疗的顺利进行， 特 向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者 疾病性质、病程、个人体质差异、单位或 家庭支持情况、合并症 、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情 况） 的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的 复发、加重 及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现 偶发晕针 （针刺过程中病人突然发 生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者 随意更改体位而造成的滞针、断针 ，后果由患者及 家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等 软组织 酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象 ； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、 紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现 水泡、血泡 等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使 皮肤表面产生轻微疼