病历评分标准课件.docVIP

医院病历评分表 评价项目 分 评价方法 扣分 存在问题 值 8 1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信 息不正确或不完整扣 0.5 分/ 处； 2. 入院的途径、时间、科别等填写不完整、不正确扣 0.5 分/ 处； 一、病历首 3. 首页主诊断填写错误扣 2分，其他诊断填写不完整扣 1分/ 处，入院病情 页（ 8分） 未填写扣 0.5 分/ 处； 4. 药物过敏、其余信息错误扣 0.5 分/ 处 5. 离院方式及昏迷时间填写不完整、错误扣 0.5 分/ 处； 6. 其他项目 填写不符合要求扣 1分/ 处；不完整酌扣 0.5-1 分 未在24小时内完成单项否决。 二、入院记录（23 分） 1 一般项目 有缺项或不准确，扣 0.5 分/ 项。 2 主诉 ：在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1分；持续 时间不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。 6 现病史 ：1. 发病时间、地点、起病缓急，可能的原因和绣因（必要时包 括起病前的一些情况 . ），扣0.5 分/ 处；2. 按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状，缺扣 0.5 分/ 处。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣 0.5 分/ 项。4. 如有其他需治的疾病未记录扣 0.5 分/ 项。 2 既往史 ：重要脏器疾病史缺扣 0.5 分/ 器官；缺食物、药物过敏史，扣 2 分，与首页不一致扣 1分。2. 其它史缺扣 0.5 分/ 项。 3 1. 个人史 缺扣1分，记录不规范扣 0.5 分。 2. 婚育史或月经史 缺扣1分，记录不规范扣 0.5 分/ 处。 3. 家族史 缺或未描述父母情况扣 1分，不规范扣 0.5 分/ 项。 三、病程记录（45 分） 4 体格检查 ：1. 记录体检结果与患者实际情况不符， 扣1分/ 项，缺项扣 0.5 分/ 项；2. 专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣 0.5 分/ 处。 1 辅助检查 ：未记录辅助检查与结果，扣 0.5 分/ 项；其他医疗机构检查记 录不规范扣 0.5 分/ 处。 4 诊断 ：1. 主要诊断错误单项否决 ；诊断不规范或排序有缺陷扣 1分/ 项； 使用不通用的中文与英文简称，扣 1分/ 处。2. 修正、补充诊断不规范或 病程录中无相应依据记录，扣 1分/ 项。 4 首次病程录： 1. 未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。 2. 病史未归纳特点与依据不充分各扣 1分。完全拷贝入院记录现病史内容 的扣2分。 3. 需写鉴别诊断，如缺扣 1分，如不全面扣 0.5 分。 4. 诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣 0.5 分/ 处。 6 上级医师查房记录： 1. 主治医师首次查房记录未在 48小时内完成单项否决；对危重、疑难患 者、抢救患者查房不及时扣 2分；每周查房记录少于 2次扣2分/ 次；查房 记录内容易太简扣 1分；上级医师查房未签名扣 1分（下同）。 2. 缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不 规范扣 1分/ 处。 3. 疑难病例讨论记录不规范扣 1分，无主持人小结扣 0.5 分。 14 日常病程记录： 1. 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理， 调整欠及时的酌扣 2-5 分。2. 日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣 1分/ 处。3. 未按规定常规记录病程扣 2分/ 处；病情变化、新的阳性发现 须有处理记录，如缺扣 2分/ 处；病情危重者记录不及时扣 3分；医护记录 不一致者扣 2分。4. 重要辅助检查报告结果有异常、 无记录与分析扣 1分/ 项。5. 采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣 2分/ 处。用抗生 素前有样必采，送培养，不符扣 1分；无使用或更改抗生素理由扣 2分， 应用不规范扣 1分；手术预防应用抗生素不规范扣 2分。 6. 缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣 2分/ 处。接班（科）记录未 在24小时内完成扣 1分/ 处。7. 抢救记录未在抢救结束 6小时内完成单项否 决；内容不规范扣 0.5 分/ 处。8. 出院无上级医师同意与意见扣 1分。 5 出院（死亡）记录： 1. 出院 （死亡）记录未在 24小时内完成单项否决；内容不全面酌扣 0.5-1 分/ 项；出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣 1分；死亡记录中无 医院病历评分表 死亡原因和时间，扣 2分。 2. 死亡病例讨论未在 1周内完成单项否决；记录内容不规范扣 1分。 四、一般知情同 意书（ 12分） 12 1. 非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权 书重大缺陷而无效的，视为缺失；授权书不规范酌扣 0.5-2