小骨窗开颅脑室引流治疗高血压性脑室出血32例研究.docxVIP

小骨窗开颅脑室引流治疗高血压性脑室出 血32例研究 【摘要】目的探讨治疗高血压性脑出血并破入脑 室的有效方法。方法对我院2008年2月——2012年3月采 用小骨窗开颅加双侧脑室引流治疗的32例高血压性脑出血 并破入脑室病例的临床资料作回顾性分析。结果该术式能使 脑内及脑室内血肿清楚迅速，脑室引流时间短，颅内感染率 低，慢性脑积水发生率不高。结论小骨窗开颅清除脑内血肿, 双侧脑室外引流并脑室内早期足量注入尿激酶是治疗高血 压性脑出血并破入脑室的简廉高效方法。 【关键词】高血压脑出血；脑室出血；手术；治疗 我院对2008年2月——2012年3月收治的32例高血压 性脑出血并破入脑室病例采用小骨窗开颅加双侧脑室外引 流治疗，效果显著，分析如下： 1资料和方法 1.1 一般材料男21例，女11例，平均58. 1岁，按高血 压脑出血意识状态分级［1］： V级2例，IV级20例，III级8 例，II级2例，I级0例。发病至手术时间：12h3例。 1.2诊断所有病例均术前CT检查明确诊断为脑出血并破 入脑室，且脑内肿量经CT测量240ml,平均血肿量56. 8ml, 血肿破入一侧脑室者7例，破入双侧脑室及/或III脑室者20 例，脑室铸型者5例。 1.3治疗麻醉方式：全部采用气管插管，静吸复合全麻。 手术方法：根据CT片精确定位。现行小骨窗开颅脑内血肿 清除术，取脑内血肿最近脑皮层处为定点，作纵行长弧形头 皮切口约6cm,小骨窗作长椭圆形，约4cmX3cm,于脑皮层 少血管区穿刺证实血肿位置后作脑皮层1. 5cm-2cm切口，以 带冷光源吸引器清除血肿，双极电凝彻底止血后观察30min 无活动性出血；关颅后作双侧脑室前角穿刺外引流术，采用 直径为4mm的脑室引流管。术后即用经脉降压药后渐过度至 口服降压药，维持血压于140-150/85-90mmHg.脑室引流管管 理：术后第Id开始予双侧脑室内注入后夹管2h后开放；术 后第Id开始腰穿，术后第3d开始腰穿后鞘内注入庆大霉素 2万u/次，待血性脑脊液转淡，估计不致堵塞引流管后改作 腰大池引流；引流管拔除标准：引流管统一于三、四脑室内 无出血，侧脑室出血大部分消失，无脑室感染征并夹管24h 复查CT无脑积水征后拔除。 2结果 2. 1血肿清除首次脑内血肿三70%30例(80.8%),术后 再出血需2次手术2例(5.4%)。 2. 2颅内感染脑室内引流管拔管时间，W5d22例，6-9d8 例，210d2例，平均7. 2do颅内感染4例(10. 8%),无一 例死于颅内感染。 2. 3预后情况术后随访3个月，治疗效果应ADL （日常 生活能力）分级法：I及6例（16%） II级10例（27.20%） III级 11 例（28. 10%） IV级 3 例（8%） V级 1 例（3. 10%）, 死亡1例（3. 10%）o 3讨论 随着社会的老年化及高血压的年轻化，高血压病的发病 率不断上升，而其所致的脑出血是高发病率，高病残率和高 死亡率的疾病。发病后30d内病死率高达44%［2］。其严重性 与脑出血多发生于脑功能区。脑内血肿对局部脑组织的压迫 及切应力损伤有关，并与随后出现的脑水肿导致颅内压的进 一步增高，易于出现脑疝而造成脑干的继发性损伤有关。脑 出血后继发脑水肿较出血本身所致的损害更大。脑出血并破 入脑室由于易出现急性脑积水，进一步加重病情。因此，及 时清除脑内血肿，避免出现急性脑积水是治疗脑出血并破入 脑室的关键。 文献级报道认为：高血压脑出血的中、重型患者，手术 指征明确后应积极采取超早期（发病后6h内）手术治疗， 能减轻血肿周围脑组织水肿变化和坏死所致的不可逆损害， 避免脑疝所致的生命危险［3］；目前国内外学者普遍持此相 同的观点。 虽然目前脑内血肿清除方法有穿刺粉碎术及骨瓣（骨 窗）开颅血肿清除术等，但笔者认为脑出血并破入脑室采用 小骨窗开颅清除血肿较为适宜。YL-1型针血肿穿刺粉碎术优 点在于手术快捷，可局麻下操作，手术损伤轻微；但其缺点 是非直视下操作，无法止血。大骨瓣开颅手术时间长，创伤 大，手术耐受性差，常仅适用于晚期脑疝或超早期手术，脑 受压时间长，估计术后脑水肿严重的病人。但病例采用小骨 窗开颅，手术至开始清除平均25min,骨窗大小4cmX3cm, 脑皮层切口 1. 5-2cm,血肿清除彻底，直视下止血；说明此 术式简单快捷，手术时间短，损伤少。血肿清除理想，能较 好的解除血肿对脑的损伤，并避免继发性脑水肿。手术关键 在于术前根据CT片准确定位，良好的照明，彻底止血；对 于脑室内血肿，笔者采用脑内出血清除术后同时作双侧脑室 外引流。一般脑内血肿清除后脑压下降，脑移位得以回复， 受压脑室复张，基本上可按正常方法作脑室引流，部分术前 脑移位明显病人可适当作穿刺方向的调整，