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WORD 格式整理 病历□终末/ □运行质量评分表 （2.0 版） 科室： A 住 院 号： 病员姓名： 出院时间： 组长医师： 责任医师： 经管医师： B 住 院 号： 病员姓名： 出院时间： 组长医师： 责任医师： 经管医师： 缺陷内容 扣分标准 A 扣分说明 B 扣分说明 1、各级医师未亲笔签名 0.5 分 2、入院诊断填写有缺陷 1 分 3、主要诊断选择错误 1 分 4、出院诊断填写有严重 / 中度/ 轻度缺陷 3/2/1 分 病 5、手术操作栏填写有缺陷 1 分/ 项 案 首 6、病理诊断未填写或填写有缺陷 1 分 页 7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数 1 分 5 8、药物过敏栏填写错误 1 分 分 9、血型填写错误 单否乙级 10、离院方式填写错误（特指是否死亡） 单否乙级 11、无详细的通讯地址 1 分 12、其他项目填写不全 0.5 分/ 项 缺入院记录 单否丙级 1、主诉（简明扼要，不超过 20 个字，能导 2 分 出第一诊断） 主诉 2、主诉不规范或用诊断代替， 而在现病史中 1 分 发现有症状的 1、现病史与主诉不相关、不相符 2 分 2、起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 分 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程 度及伴随症状描述不清楚 1 分/ 项 4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 分/ 项 入 5、疾病演变情况或入院前诊治经过， 未描述 1 分/ 项 院 或描述有缺陷 现病史 记 6、一般情况 （包括精神、 饮食、 睡眠、 二便、 录 体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未 1 分 25 描述或描述不全 分 7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾 病另起一行予以记录，未记录或未另行记录 1 分 8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史 2 分 （先小结前几次诊疗经过， 再写本次现病史） 1、缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的 2 分 2、记录太简单，有严重 / 中度 / 轻度缺陷 3/2/1 分 3、缺预防接种、 手术史、 外伤史、 传染病史、 既往史 1 分/ 项 过敏史、输血史 4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、 或与首页不一致 1 分 个人史 1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史 1 分/ 项 专业知识分享 WORD 格式整理 缺陷内容 扣分标准 A 扣分说明 B 扣分说明 2、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范 1 分/ 项 家族史 1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾 1 分 向的病史及类似本病病史，缺遗传史 2、遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 分/ 项 3、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷 1 分/ 项 1、体格检查一般项目缺项，填写不完整，记 录不全面 1 分/ 项 体格检 查 2、记录顺序颠倒 1 分 3、与本次疾病相关查体项目不充分； 肿瘤或 2 分/ 项 诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 4、专科检查不全面； 应有的鉴别诊断体征未 2 分/ 项 记或记录不全（限有专科要求的病历） 辅助检 1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，未记录的扣 2 分，记录不详的扣 1 分 2 分 查 2、写明检查日期、外院检查注明医院名称， 0.5 分/ 项 缺日期和医疗机构名称 1、主要诊断与主诉不一致 2 分 2、待诊未列出临床首先考虑至少 2 个可能性 1 分 较大的诊断 诊断 3、待诊疾病无修正诊断或记录不规范 1 分 4、次要诊断有重要遗漏 1 分 5、诊断不规范或主次排序有缺陷 1 分 1、缺医师签名或签名者无执业医师资质 1 分 2、责任及以上级别医师未对下级医师书写的 其他 3 分 病史进行审阅 3、有签名，但病史中仍然存在明显缺陷 1-3 分 缺所有病程记录 单否丙级 1、照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳 提炼，条理不清 2 分 2、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的 分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必 首次 2-4 分 要时对治疗中的难点进行分析讨论。无分析讨 病程 病 记录 论、无鉴别诊断，或分析不够、鉴别不够 3、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现 出对患者诊治的整体思路，诊疗计划用套话、 2 分 程 无针对性、无具体内容 记 4、急危重病人缺上级医师指导意见 2 分 录 40 分 首次 1、首次上级医师查房记录，未记录上级医师 查房对病史有无补充、查体有无新发现 1 分 上级 2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师 2 分 医师 未即时查房 查房 3、无分析讨论、无鉴别诊断分析 2-3 分 记录 4、分析讨论不够，或与首次病程录内容雷同 3 分 日常 1、包括对病情演变的分析，明确诊疗措施， 上级 评价诊疗效果。日常查房无内容、无分析、无 1-3 分 医师 处理意见或其它缺陷 专业知识分享 W