上海食品卫生许可证申请书.doc

- PAGE 13 - （ ） 字 第 号 上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书 名 称 地 址 电 话 邮 编 上海市食品药品监督管理局制 填写申请书须知: 1.填写申请书一律使用钢笔； 2.第2-10页由申请人填写； 3.第11-12页由受埋机关填写； 4.在食品生产经营场地示意图中需表明面积、用途、卫生设施位置、有关设备位置、生产工艺流程及卫生防护设施位置。 申请人应提供下列资料: 1.申请书 2.法定代表人、业主或负责人资格证明 3.生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号 4.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图 5.食品从业人员健康检查和培训资料证明 6.新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料 7.食品生产者，应根据产品的特性和有关规定分别提供产品原料、配方及产品安全性评价资料和产品卫生质量标准，试产样品卫生检验结果以及产品包装材料、标签、说明书、产品样品 8.法律、法规、规章规定的或食品药品监督部门要求提供的其他资料(列出具体资料名称) 开 业 申 请 食品药品监督管理局： 本申请单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请 申请人 （签章） 年 月 日 法定代表人、业主、负责人资格证明 (粘贴处) 注: 1、不具备法人资格的单位除提供上级单位的法定代表人资格证明外， 还应提供负责人或业主的资格证明 2、个体业主应提供表明身份的相关证明(如待业、退休、下岗等证明) 食品生产经营单位基本情况 单位名称 地 址 法定代表人 业 主 负责人 经济性质 国有（ ）集体（ ）联营（ ）中外合资（ ）中外合作（ ） 外资（ ）私营（ ）股份合作（ ）其他（ ） 上级主管部门 无上级主管部门 （） 电 话 职工总人数 从业人员数 生产经营 方式及范围 生产： 加工： 饮食： 食堂： 销售： 储运： 贸易： 生产经营场地面积及主要卫生设施 合计 生产加工用 营业用 仓库 冷库 其他 主 要 场 地 名 称 间数 面积(m2) 名 称 间数 面积(m2) 厨房 主食加工 成品仓库 粗