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即时扩张皮瓣修复四肢小面积皮肤缺损 王仲锋 张松 刘洋 王晓 河南大学淮河医院骨科 概况 在骨科临床工作中常常会遇到四肢皮肤缺损的病例 病因：外伤、切口感染、皮瓣坏死、皮肤肿瘤或瘢痕切除、慢性骨髓炎窦道形成、内植物排异外露等原因所致 目前常用治疗：植皮、局部皮瓣、远位皮瓣、皮管、带血管蒂皮瓣等组织移植方法修复 本科室针对四肢难于直接松解缝合的小面积皮肤缺损，32例患者应用术中即时扩张皮瓣进行修复缺损，缺损均获得一期愈合，满意效果。 四肢小面积缺损（2cm×3cm～4cm×12cm） 术中即时扩张皮瓣进行修复简单、经济、实用。 即时扩张皮瓣的适应征 四肢难以直接松解缝合的小面积皮肤 周围有较广泛的正常皮肤，形状狭长的缺损为宜 尤其适用于局部瘢痕或肿物切除 外伤所致的缺损：缺损周围皮肤无明显肿胀及撕脱、污染及碾压等（伤后不超过3h或受伤1周后） 感染坏死伤口：达植皮创面要求 体表肿瘤所致缺损：要求无远处转移 病例资料 本组32例，男18例，女14例 年龄20～65岁 上肢10例，下肢22例 皮肤缺损原因：外伤10例，感染12例，肿瘤及瘢痕切除9例，胫骨钢板外露1例 缺损面积2cm×3cm～4cm×12cm 缺损致手术时间（肿瘤及瘢痕切除所致缺损除外）：1h～2个月。 简易扩张器制作 A. 注水前 B.注水后 手术方法 清创：外伤及感染坏死缺 损伤口均予，切除创缘 失活组织和增生瘢痕。 切除体表肿瘤（遵循无 瘤原则）和贴骨瘢痕。 A.女，40岁，右肘瘢痕切除后致 皮肤缺损（面积约3×7cm） B.男，42岁，跟腱断裂术后感染坏死致 左踝后内侧皮肤缺损（面2.5cm×6cm） 游离扩张腔隙：缺损缘两侧皮下潜行，沿缺损缘取2～3cm小切口，在皮下浅筋膜下层钝、锐性结合分离，并充分止血。 埋置简易扩张器：放置平整，全层缝合切口。 注水扩张：呈橘皮样；变白；硬如前额 压力：注射泵压力在35~40kPa（此时已阻断了皮肤微血管或血管网动脉端血流） 时间不宜过长（一般不宜超过1h） 简易测压装置示意图 维持30～45min后回抽部 分生理盐水，5～10min后， 重新注生理盐水至皮肤如 上外观，如此反复扩张1～ 3次后，取出简易扩张器。 扩张后皮瓣设计：根据受区的部位、形态、范围和供区的部位、扩张后等情况设计皮瓣。（本组推进皮瓣27例，旋转皮瓣5例）。 修复：沿原切口取出简易扩张器，修整皮瓣，彻底止血，按上述设计进行修复。 术后处理 放置引流条，适当加压包扎 靠近关节的创口需石膏制动于皮瓣松弛位2周 适度抬高患肢，局部烤灯照射，定期换药 并给予活血、解痉、祛聚、抗感染药物等治疗 预后 随访1～18个月，31例四肢皮肤缺损获Ⅰ期修复愈合，1例切口脂肪液化，加强换药后获愈合，皮瓣均无坏死。 B1.术后2周 B2.术后6个月 A.女，40岁，右肘瘢痕切除后致皮肤缺损（面积约3×7cm） B.男，42岁，跟腱断裂术后感染坏死致左踝后内侧皮肤缺损（面2.5cm×6cm） A.术后3个月 术后6个月 注意事项及心得体会 ①体表肿瘤切除时应严格遵循无瘤原则； ②感染创面：抗炎、换药治疗应达无菌创面，尤其适用于肌腱、骨外露的小面积皮肤缺损； ③外伤造成的皮肤缺损：创面应彻底清创（本组外伤所致皮肤缺损者皮瓣扩张时机控制在3h内或者外伤后1周，待组织肿胀水肿消退后，修复皮瓣坏死概率较小，可能此时对皮瓣血运影响较小）； ④游离扩张腔隙时应在浅筋膜下层操作； ⑤游离扩张腔隙时不宜留有分隔， 腔隙大小应与简易扩张器相适应， 修复缺损时，做好减张缝合，减少扩张皮瓣回 缩，降低张力； ⑥制作简易扩张器捆扎指套与导管时松紧要适度； 缺损较大的创面，扩张器指套可用双层。 （本组病例中有一例应用单层橡胶指套时发生破裂，改为双层后无破裂发生） ⑦扩张部位深层要有骨组织衬托,以保证皮肤软组织的有效扩张； ⑧建议扩张时尽量监测压力，注射泵维持在40kPa以内为佳（本组简易的扩张器较难准确掌握，仅依我们上述的皮肤扩张的外观、硬度维持时间为宜）； ⑨宜选择硬膜外阻滞或臂丛阻滞麻醉下施行手术，局部麻醉下，患者因扩张疼痛难以耐受。 参考文献： [1] Kwon E O, Pareek G, Fracchia J A, et al. Scrotal reconstruction using rapid intraoperative tissue expansion:a preliminary report[J]. J Urol,2019,179(1):207-209. [2] Oes