输入食品食品添加物及香料等样品赠品申请表.DOCVIP

TFDA-A-R020 適用範圍：輸入規定501、508、511 適用範圍： 輸入規定501、508、511 （膠囊錠狀食品、食品添加物、嬰兒奶粉及特殊營養食品） APPLICATION FOR IMPORT CERTIFICATE 申請書：第_______頁，共_______頁 申請人或公司行號Applicant or Company 身分證號碼或統一編號ID No. or Unified code 地址 Address 聯絡人及電話 Contact and Tel. No. 進口報單 Import Declaration □ 有-報單號碼：_____________________ □ 無 申請用途 Apply for purposes (請勾選) □個人自用□商業樣品□查驗登記樣品□研發測試用□其他非供販賣用途：__________ 項次 Item No. 品名 Commodity 貨品分類號列 C.C.C. Code 生產國別 Country of origin 產品規格 Specifications 總計 數量 Q’ty 單位 Unit 1 嬰兒奶粉(範例) 1901.10.00.10-4 日本 800g/罐 3 罐 檢附文件：（請勾選） □產品資訊說明(含成分及外觀圖片)□身分證或商業登記影本□國際包裹補辦驗關手許通知單或國外發貨單影本□進口報單□研發測試計畫書□其他：_______________ 　　本人(公司)進口上揭產品，係供______________________用途，如與申請用途不符或轉供銷售用，願依法接受處分及負相關法律責任。 　　此致 衛生福利部食品藥物管理署 申請人蓋章 Signature of Applicant 審查意見：(申請人免填) □准予全數進口 □准予部分進口 　說明： □不准進口 　說明： 通知書回復方式： □自取： □郵寄： □電子郵件： 收件號碼 收件日期  適用範圍：輸入規定501、508、511 適用範圍： 輸入規定501、508、511 申請書：第_______頁，共_______頁 項次 Item No. 品名 Commodity 貨品分類號列 C.C.C. Code 生產國別 Country of origin 產品規格 Specifications 總計 數量 Q’ty 單位 Unit  適用範圍：輸入規定501、508、511 適用範圍： 輸入規定501、508、511 IMPORT CERTIFICATE 同意書：第_______頁，共_______頁 申請人或公司行號Applicant or Company 產品用途 Usage 地址 Address 報單號碼 Goods Declaration No. 項次 Item No. 品名 Commodity 貨品分類號列 C.C.C. Code 生產國別 Country of origin 產品規格 Specifications 總計 數量 Q’ty 單位 Unit 審查意見 □准予全數進口 □准予部分進口（放行數量： ） □依膠囊錠狀食品規定，每人每年每項限量2400顆。 □依食品(添加物)樣品申請規定，嬰兒配方食品及較大嬰兒配方輔助食品，樣品屬粉狀者，每人每年單項輸入量不得超過30公斤。 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □不准進口（說明： ） 同意書號碼Certificate No. 核准日期Issue Date 有效日期Expiration Date 備註： ■本同意書限一次使用 ■本案實到貨物之商品分類號列，由海關依權責認定。 □本同意書僅供貴公司由海關提領樣品用，不得作為輸入簽證之憑證。 □案內產品准予進口自用，其食用後果自行負責，並不得販售或作為它途，否則法律責任自負。 □案內產品成分＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿未經食品安全評估，故產品食用安全性請自行斟酌。 □案內產品超過自用6公斤限量，需另申請輸入食品查驗。 核准機關簽章 Approving Agency Signature  適用範圍：輸入規定501、508、511貨品進口同意書- 適用範圍： 輸入規定501、508、511 同意書：第_______頁，共_______頁 項次 Item No. 品名 Commodity 貨品分類號列 C.C.C. Code 生產國別 Country of origin 產品規格 Specifications 總計 數量 Q’ty 單位 Unit 同意書號碼 Certificate No. 核准日期Issue Date 有效日期Expiration Da