上消化道出血大科授课.ppt

评价 休息和睡眠充足。 活动时无晕厥、摔倒等意外发生。 活动耐力增加或恢复至出血前的水平。 病情稳定后，逐渐增加活动量。 有受伤的危险 误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三(四)腔气囊管压迫气管、食管胃底部受压过久有关 目标 保持病人呼吸道通畅。 无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。 护理措施 呕吐时 协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。 留置三(四）腔气囊管期间 定时测量气囊内压力（胃囊内压50mmHg，食管囊内压35-45mmHg），12-24小时放松牵引，放气数分钟。 定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。 密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。 防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。 床旁备剪刀，备三腔二囊管等用品，以便紧急换管。 三腔气囊管的护理 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。 协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。 出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长 。 评价 病人无窒息或误吸发生。 食管胃底粘膜无糜烂、坏死。 健 康 教 育 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。 合理饮食是避免上消化道出血诱因。 注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。 患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施?。 预后估计 高龄患者(60岁) 有严重伴随病(心、肺、肝、肾功 能不全、脑血管意外)III 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血 (如食管胃底静脉曲张破裂出血) 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象(如暴露血管或溃疡面上有血痂) 预后估计Rocket危险因素评估 　 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 急性出血患者Rocket再出血 及死亡危险性评估系统 评 分 变量 0 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60－79 ≥80 休克 无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分） 心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg） 低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 诊断 Mallory-Weiss撕裂，无病变，无显著近期出血亦象 所有其他诊断 上消化道恶性疾病 显著近期出血迹象 无或有黑点 上消化道中有血液、血凝块黏附，可见或喷血的血管 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 谢 谢 * 生长抑素及其拟似物 可明显减少门脉及其侧支循环血流量，降低门脉压，不伴全身血流动力学改变，短期使用没有严重不良反应 14肽天然生长抑素（somatostatin，施他宁）：250μg iv ，250-500μg/h维持滴注3-5d ，注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次注射首剂 8肽生长抑素拟似物（octreotide，奥曲肽或善宁）：100μg iv， 25-50μg/h维持滴注3-5d 生长抑素及其拟似物 生长抑素对肝炎后肝硬化并上消化道出血效果优于垂体后叶素,止血时间明显短于后者。 对全身血流动力学无影响,副作用少，临床应用安全 可作为首选药物。 主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血 也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎 内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS) 内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL) 非静脉曲张上消化道出血处理（核心：抑酸止血，胃内pH6） 药物治疗：抑制胃酸药、生长抑素及其拟似物 内镜治疗：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或止血夹 手术治疗 介入治疗 抑制胃酸药（PPI、H2RA） 减少胃酸分泌（使胃内pH6），促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血及预防再出血 PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑），推荐大剂量应用：奥美拉唑80mg iv后，8mg/h维持72h H2RA（西米替丁、雷尼替丁、