药品生产企业制剂品种所使用原辅料调查表.doc

附件2 药品生产企业制剂品种所使用原辅料调查表 企业名称（填写并盖章）： 填表人： 填表时间： 年 月 日 序号 制剂品种 原料药 辅料 备注 名称 剂型 规格 批准文号 近两年是否在产 名称 批准文号 生产企业名称（许可证号） 执行标准 名称 批准文号 生产企业名称及许可证号 执行标准 注射用美罗培南（示例） 注射剂 0.5g 国药准字H2011**** 是 美罗培南 国药准字H2009**** 上海新亚药业有限公司（ 中国药典二部 碳酸钠 国药准字齐鲁安替制药有限公司（ 中国药典二部 请填写辅料在处方的作用 / / / / / / / / / / / / / / / / / / 维C银翘片（示例） 薄膜衣片 每片含维生素Ｃ４９．５mg、马来酸氯苯那敏１．０５mg、对乙酰氨基酚１０５mg 国药准字是 维生素Ｃ 国药准字H2009**** ****药业有限公司（* 中国药典二部 酒石酸 *54545 ****药业有限公司（**201477） 《GB/T 1294-2008 化学试剂 L(+)-酒石酸》 请填写辅料在处方的作用 对乙酰氨基酚 国