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XX省建设工程重大安全事故月报表 填报单位（盖章）： 签发人： 至 年 月 \严亡情况 事故类另\ 伤亡事故起数 伤广人数 一合计一 一级重 大事故 二级重 大事故 三级重 大事故 四级重 大事故 合 计 职工 非职工 死亡 重伤 死亡 重伤 合计 物体打击 车辆伤害 机具伤害 起重伤害 触电 高空坠落 坍塌 中毒和窒息 火灾和爆炸 其他 制表人： 联系电话： 填表日期： 年 月曰 说明：此表统计上月25日至本月25日或全年所辖区的事故情况。 根据《工程建设重大事故报告和调查程序规定》（建设部第3号令），重大事故分为四个等级。具 备下列条件之一的为一级重大事故：死亡30人以上；直接经济损失300万元以上。二级重大事 故：死亡10人以上，29人以下；直接经济损失100万元以上，不满300万元。三级重大事故： 死亡3人以上，9人以下；重伤20人以上；直接经济损失30万元以上，不满100万元。四级重 大事故：死亡2人以下；重伤3人以上，19人以下；直接经济损失10万元以上，不满30万元。 建设工程安全事故快报表 □施工安全□质量安全 填报单位：（盖章） 报告日期： 事故基本信息 序号 事故发生时间 天气气候 事故发生地点 发生地域类型 发牛区域类型 事故发生部位 事故类型 事故简要经过 原因初步分析 工程概况 工程名称 工程类别 工程专业 工程规模 （平方米/延米） 工程造价 （万元） 结构类型 形象进度 工程性质 投资主体 本工程第几次 事 故 承包形式 开工口期 计划竣工口期 基本建设程序 履行概况 □立项 口用地许可证 口规划许可证 口施工许可证 □招标投标 口施工图审查 口质量监督 口安全监督  负责该工程安全生产监管单位 建设单位 资质证书编号 资质等级 勘察单位 资质证书编号 资质等级 设计单位 资质证书编号 资质等级 监理单位 资质证书编号 资质等级 监理总监姓名 注册证书编号 资质等级 施工总承包单位 名称 资质等级 金业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员 安全考核合格证编号 本年度第几次 事 故 企业注册地 专业施工分包单位 名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员 安全考核合格证编号 本年度第几次 事 故 企业注册地 劳务承包 名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号  法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员 安全考核合格证编号 本年度第几次 事 故 企业注册地 事故伤亡人员情况 死亡人员数量（人） 重伤人员数量（人） 总人数 职工人数 非职工人数 总人数 职工人数 非职工人数 填报人签章： 单位负责人签章： 施工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况 填报人签章： 单位负责人签章： 工程建设重大质量安全事故快报表 □质量□安全 填报单位：（盖章）报告日期： 年 月曰 填报单位：（盖章） 吋分 事故基本信息 序号 事故发生地 占 八、、 事故发生时 间 事故类型 事故发生部 位 事故简要经 过原因初步 分析 工程概况 工程名称 工程类型 基本建设程序履行概 况 □立项 □用地许可证 □规划许可证 □施工许可证 □招标投标 □施工图审查 □质量监督 □安全监督 工程规模 怦方米/延米） 工程造价 （万元） 结构类型 开工日期 建设单位 勘察单位 资质等级 设计单位 资质等级 施工单位（总包单 位） 资质等级 施工单位（分包单 位） 资质等级 项目经理 资质等级 监理单位 资质等级 项目总监姓名 资质等级 事故伤亡人员情况 死亡人员数量（人） 重伤人员数量（人） 总人数 职工人数 非职工人数 总人数 职工人数 非职工人数 填报人签章： 单位负责人签章： 工程建设重大质量安全事故快报表 （续表） 职工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 伤亡情况 非职工伤亡人员情况 填报人签章： 单位负责人签章: 注：1、凡一次性死亡10人及以上的安全事故，3小吋以内上报至省建设厅，6小吋以 内上报至建 设部； 2、 凡一次性死亡3人及以上的安全事故，6小吋以内上报至省建设厅，12小时以 内上报至建 设部； 3、 凡一次性死亡1人以上的安全事故，12小时以内上报至省建设厅，24小时以 内上报至建 设部； 4、 每起事故详细资料、事故调查处理报告、结案材料等资料按有关要求及吋上报。 附表: 工程安全文明施工情况月报表 年 月（本工程累计第_份） 项目 实际情况 备注 （应说明的情况） 施工进度情况 基础 桩基□/土方开挖□/基坑支护