临床技能学-儿科病史caiji及体格检查 --陈戈煜.pptVIP

* 儿科病史采集和体格检查技巧 * 教学目的 【掌握】儿科病史询问技巧及体格检查注意事项 * 儿科病史特点 小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。 * 病史内容 一般内容(项目） 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 * 儿科问诊的特殊性—可靠？ 无法表达或表达不确切—婴幼儿； 隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视 间接提供—可靠性受观察能力、密切程度影响； 供史者多—不同感受、不同时段。 * 1.一般内容 患儿姓名、性别 年龄 生日 记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁几月 出生地、职业 家庭住址（详细）、邮编及电话 病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长） 入院日期、第几次入院 种族、可靠程度 * 2.主诉 病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要。 主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应 若有几个症状，应按时间先后顺序。 要用医学术语 2．主诉 病史提供者的语言概括： （1） 症状、体征 （2）时间 例如：“间歇腹痛3天” “持续发热5天” “发现黄疸两周余” * 3.现病史 病史主体部分 抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。 分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据） 鉴别诊断(阴性症状) 无关项目少写 治疗及转归情况 * 3.现病史 发病情况 时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等?；诱因:气候、环境、饮食。 主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录） * 3.现病史 伴随症状 主要症状以外的症状 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过 是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等 患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 * 4.既往史 病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。 外伤、手术、意外事故史 过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。 输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。 * 5.个人史 1.母孕史 母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。 2.出生史 包括第几胎、第几产（G?P?） 。分娩是否足月顺产，出生时状况，Apgar评分，及出生体重。 但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。 3.喂养史 母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 4.生长发育史 什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。 5.预防接种史 是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。 * 6.家族史 双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中（包括祖父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等。 * 体格检查要点 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。 检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理 和自尊心。 * 体格检查要点 检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住 安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行； 容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等； 有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。 对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。 防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、 洗手等 * 体格检查内容 1.一般测量（和外表） 2.整体情况 3.皮肤黏膜及淋巴结 4.