I型夹层-脑氧监测-沈阳总院-李林.pptVIP

停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注 停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注 麻醉记录单 -2 停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注 讨论： I型主动脉夹层术中监测与脑保护现状 MHCA期间如何选择UACP或BACP NIRS-StO2在I型主动脉夹层围术期临床决策时的价值 现阶段的问题未来展望 DeBakey I型主动脉夹层术中监测与脑保护 主动脉弓部手术固有危险因素：必然干扰大脑血供 重要生命器官（大脑）的功能保护应该成为时刻遵循的原则 DHCA+SACP将围术期中枢神经并发症控制在5%。MHCA？ 现状依然严峻：各手术中心的观点不尽相同-甚至存在明显差异，尚无公认和权威的指南 ------ Fei Zheng, Anesth Analg, 2013,116(3): 重要器官的氧合:从“猜测”到“监测” ＊Clark氧电极-微导管 ＊胃肠粘膜pH值 ＊bolt catheter （微透析探针） ＊颈静脉球置管-SjvO2 临床常用中枢神经功能监测 BIS、EEG 经颅多普勒 神经诱发电位:SSEP、MEP、EMG SjvO2 NIRS-StO2:欧洲及北美的众多大型心脏中心均明确将其作为主动脉手术的推荐监测项目 “心脏手术中rSO2监测降低住院费用、近乎零风险、有临床效益” ----—Vohra HA: Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,9:318 颈动脉内膜切除术 经动脉支架成形术 肩颈部 通气状态下的单肺通气手术 导管和电生理实验室的应用 心脏起搏装置置放 冠状动脉旁路移植术及瓣膜置换 深低温停循环手术 主动脉外科手术 脑氧监测在临床实践中的应用 中枢神经功能监测：NIRS-StO2 Near Detector Far Detector Light Emitter 数据80%源自静脉血，不受低温、低血压甚至循环停止的影响 简单-无创、即时-连续、真实-稳定 反映脑氧供-需平衡 ------ George Vretzakis，J Thorac Dis 2014;6(S1):S60-S69 脑氧饱和度正常范围 ? ＊Healthy StO2 values:66-80% ＊Pre-Operation StO2 :60-80% ＊Pre-CPB StO2 values:61-82% ＊StO235%，或40%达10min以上，或60%时间大于30min，术后永久神经并发症几率增加 ＊NIRS个体基础差异：“无法确定脑组织缺氧的绝对阈值” ———Hirsch JC: J Thorac Cardiovasc Surg ,2009,137:154 FORE-SIGHT Radial Catheter SjvO2反映脑氧供需比值，但受动静脉直接交通及颈静脉球附近颅外静脉分支血流的影响 StO2与SaO2及SjvO2的相关性研究 大血管围术期脑保护的主要措施 大血管术后脑损伤的主要类型：TIA、POCD、Stroke 大血管术后脑损伤的两大机制：脑血栓和低灌注 低灌注分水岭型脑卒中占68% 大血管术中脑保护原则： 预防血栓 保护缺血边缘组织（半暗带） 改善脑氧供需平衡（以NIRS为指导的个体化管理） 机械因素：梗阻、压迫、血栓、血肿 脑组织氧供 脑组织氧耗 血红蛋白 SpO2 脑灌注 动脉血氧含量 MAP CO 脑血流阻力 PaCO2 麻醉药 血管活性药 交感神经活性 脑保护 VS 脑损害 手术操作：钳夹、切除、灌注管位置欠佳 中年男性，以“晨起无诱因突发胸背疼痛持续无缓解”为主诉入院。既往明确的高血压病史—具体用药及血压控制情况不详；其余无特殊。 入院查体：基本生命体征尚平稳；神经病理反射未引出。 未进行神经认知功能评分。 影像学检查提示病变累及主动脉根部-升主动脉-主动脉弓-降主动脉；拟行急诊手术----术前未能完成脑血管造影检查 请补充超声检查结果！！！ 实验室检查结果：轻度贫血、肝肾功能受累、凝血功能基本正常； 根据术前诊断，拟急诊行Bentall术+主动脉全弓置换+人工支架象鼻术 大血管病变带来的多系统功能紊乱： 循环：主动脉瓣返流---AVP/AVR?冠脉受累致心肌缺血（右冠开口最易受累）---移植/搭桥？心包积液---心包压塞？ 呼吸：气管受压？胸腔积液---低氧血症？ 中枢神经：认知功能评分脑血管造影 肝肾：液体用量、药物种类、 血液：凝血功能调控 内分泌：血糖？--CNS功能？ 麻醉诱导顺利，生命体征平稳。 监测项目：常规（心电、呼末、脉氧、体温）； 动脉压力监测（双侧桡动脉+左侧足背动脉）； CNS功能（双侧脑氧+单侧BIS）； 脑保护措施之一：电子冰帽—持续局部低温 麻醉诱导：静脉复合 麻醉维持：静吸复合（丙泊酚+右