浙江大学动物病原微生物室备案申报表.docVIP

PAGE 1 - 附件二： 浙江大学动物病原微生物实验室 备案登记表 实验室名称 ： 生物安全防护等级名称 ： 院（系）单位（盖章） ： 联系电话 ： 报送备案日期 ：  浙江大学实验室与设备管理处制 一、实验室概况 所在院（系） 院（系）负责人 实验室名称 实验室建设 情况 [请在□内划”√”]□新建 □改建 □扩建 □已建 实验室地址 实验室负责人 实验室负责人联系电话 实验室生物安全负责人 生物安全负责人联系电话 实验室面积（M2） 实验室工作人员数量(个) 实验目的 [请在□内划”√”]□检测 □临床诊断 □科学研究 □教学 □生产 □其它（请注明） 二、实验室主要工作人员情况 序号 姓名 学历 技术职称 从事具体 专业 是否生物安全专项培训 有否有 上岗证 三、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器、个人防护用品等） 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 设备状态 四、实验室主要实验活动 序号 检测项目 检测方法 涉及的病原 微生物 危害程度 分类 工作性质 注：1．检测项目：实验活动的目的，如检测猪瘟抗体、抗原等。 2. 检测方法：包括微生物检验、血清学检验、分子生物学检验、临床检验等。 3．危害程度分类：所涉及病原微生物按《动物病原微生物分类名录》中分类填写。 4．工作性质：按检测、诊断、科学研究、教学、生产、其它等填写。 五、实验室生物安全管理体系文件 1、生物安全管理手册 有 □ 无 □ 文件总数： 序号 文 件 名 2、生物安全手册 有 □ 无 □ 文件总数： 序号 文 件 名 3、标准操作程序 有 □ 无 □ 文件总数： 序号 文 件 名 真实性声明 本备案申请表中所填写的信息及提交的材料是完整的、准确的、真实的。若有失实或隐瞒，我愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 实验室负责人签字　 　　　　　　 年 月 日 院 （系） 意 见 （盖章） 年　 月　 日 注：本表一式三份，申报实验室、所在院（系）和实验室与设备管理处各留一份。