急诊我们为什么要进行病例讨论.pptVIP

急诊科 吴国新 急诊这么忙为什么还要进行病例讨论 急诊病例讨论能带给我们些什么？ 一、少见病，能想到 提高症状鉴别诊断能力，拓展临床思维训练，扩大视野 对复杂的、疑难的、不常见的情况，能做到：想到 腹痛HCG+休克病人无尿，怎么做妇科彩超？ 外伤病人腹部手术后无尿腹腔积液增多，怎样确定有无泌尿系渗漏？ 见过，能想到；听过，也能想到！ 专科思维与急诊思维差别 专科：这个病人是不是我们科的病？ 急诊：这个病人是什么病？ 一回生两回熟 积累病名：恶性综合症、Addison病、神经梅毒、线粒体脑病、TTP....... 少见情况：淀粉酶不高的胰腺炎（高脂血症），饮酒后膀胱破裂，器官的胸腔积液（食管破裂） 二、问题式学习 通过一个病人，掌握一种疾病！ 通过一个病例，学会融会贯通！ 腹部CT：急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出 血脂高乳糜血+腹痛—胰腺炎 三、学会“一元论”的临床思维方法 对不能解释的临床现象，应引起重视，而不是忽略。 如现有诊断不能解释病人身上的所有现象，应及时修正诊断。 四、正视不足，分享教训，坦诚交流 病例诊治过程不求完美，只求真实； 分享经验的同时，也是在分享教训。 病例讨论 患者，女性，58岁，已婚。主因呕吐、腹泻1天于2009年1月27入院。患者入院前1天进食油腻食物后出现呕吐及腹泻，为水样泻，共计10余次，呕吐2次，为胃内容物。 既往史：10年来反复恶心、呕吐，多于呕吐后出现低钠血症，高张钠补液治疗后好转。3年前于外院诊断为甲状腺功能减退，给予优甲乐50μg qd口服治疗，3天前患者自行加量至75μg qd。无药敏史。 入院查体：体温 36.0℃，脉搏 66次/分钟，呼吸 18次/分钟，血压110/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤黏膜色泽略苍白。甲状腺未触及异常。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率66次/分钟，心律齐，无杂音。腹无压痛及反跳痛。Murpphy’s征阴性，肝脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分钟，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理反射未引出。 2009年1月27日急诊化验：血常规：WBC 18.85×109/L,中性百分比 73.7%，HGB 137g/L，PLT 386×109/L。急诊八项（3:00）：Na+131.9mmol/L，K+ 4.19mmol/L，GLU 8.6 mmol/L,Ca2+2.61mmol/L，CO2CP 21.8mmol/L,BUN及CRE正常。便常规：水样便，WBC 1个/HP，未见RBC。便潜血阴性。尿常规：pH 5.5,RBC 10个/HP。 患者中老年女性，以急性胃肠炎表现入院，化验血白细胞升高，便中可见白细胞，急诊考虑感染性腹泻似乎不存在问题，给予抗感染及调节肠道菌群治疗。患者既往多年低钠病史，此次入院后化验血钠降低（最低至125.0mmol/L），给予补钠治疗。经上述治疗后患者症状好转后出院。 出院后患者食欲差，2009年2月16日无明显诱因再次出现恶心、呕吐，呕吐物仍为胃内容物。于外院查血钠116.3mmol/L，再次来我院急诊就诊。 急诊化验血常规：WBC 4.94×109/L,NE89.5%↑,HGB 113.8g/L,PLT173×109/L。电解质：Na+117.0mmol/L，K+3.42 mmol/L，Ca++ 1.96mmol/L，CO2CP17.6 mmol/L。 急诊给予静脉补充高张钠治疗，输液过程中，患者突然出现抽搐，约30秒钟自行缓解。5分钟后再次出现抽搐，伴呼吸、颈动脉搏动消失及意识丧失，予心外按压约一分钟后呼吸、脉搏、意识均恢复，紧急转入抢救室。 入抢救室后患者再次发生抽搐（2009年2月17日 6:45）,心电监测示波为单形室速，持续约1分钟，自行恢复窦性心律。8:50室速再次发作，伴短暂意识丧失，无抽搐、无尿失禁，予以电复律，并予以胺碘酮150mg静推后恢复窦性心律，意识恢复。随后多次发作室速，血压波动在100～120/40mmHg，在予150J电复律后恢复窦性心律。 至此，患者病情存在多处疑问： ⑴长期低钠的原因？ ⑵为何反复出现室速？ 进一步追问病史，患者31年前因胎盘早剥出现产后大出血，后出现闭经，伴有淡漠、乏力、畏寒，给予雌激素口服2年后月经正常，并于23年前剖宫产下1女，产后无泌乳，再次闭经。再次查体：患者腋毛、阴毛均无。 以上病例让您想到了什么？ 分析⑴长期低钠的原因？ 妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，一旦发生产时或产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克,引起垂体前叶血运障碍,导致垂体前叶缺血性坏死、纤维化,最终出现垂体前叶功能减退的相应表现，称作席汉综合征（Sheehan syndrome）。腺垂体功能减退时，激素分泌异常以促性腺激素、GH、PRL缺