急性化脓性腹膜炎(教研室).pptVIP

急性化脓性腹膜炎 分类 解剖生理概要 腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜 壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面 脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。 脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹户壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。 腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，男性是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。 腹膜腔是人体最大的体腔。 在正常情况下，腹腔内有50～100m1黄色澄清液体，起润滑作用。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通。 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。 大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变的作用。 壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。 腹膜炎：壁腹膜有炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。 脏腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。 脏腹膜对牵引、胃肠腔内压力增高或炎症、压迫等刺激较为敏感，为钝痛而定位较差。 腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。 腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。 在急性炎症时，腹膜可分泌出大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。 渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，可因此而造成腹内广泛的纤维性粘连。 腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。 微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管孔的大小(8～12um)，细菌平均直径0.5～2um，腹腔易于吸收。因而腹膜炎病人采取半坐位时，腹腔吸收细菌延迟，减缓腹腔吸收毒素。 在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。 急性弥漫性腹膜炎 病理生理 细菌或胃肠内容物??腹腔内?? 腹膜充血、水肿并失去原有的光泽?? 腹膜产生大量浆液性渗出液，（稀释腹腔内的毒素 ） ??大量巨噬细胞、中性粒细胞?坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白?? 渗出液变为混浊而成为脓液。 以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭味。 临床表现 临床表现 腹部体征： 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。 腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。 板状腹：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。 临床表现 幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。 腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。 胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。 辅助检查 血常规 腹部立位平片 B超检查 腹腔穿刺 CT 直肠指检（男性、未婚女性 ） 阴道检查或后穹隆穿刺 （已婚女性） 治疗 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。 非手术治疗也作为手术前的准备工作。 非手术治疗 体位 一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。 鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎、下肢（深）静脉血栓形成。 休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。 非手术治疗 禁食、胃肠减压 胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流人腹腔，有利于炎症的局限和吸收。 非手术治疗 纠正水、电解质紊乱 由于禁食，腹腔大量渗液及胃肠减压，因而易造成体内电解质失衡。 根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。 病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。 注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。 急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，在加强抗生素治疗的同时，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情