心力衰竭【心内科】.pptVIP

(四) RAAS抑制剂的应用 1.ACEI （4）不宜应用和禁忌证 ①无尿性肾衰竭； ②妊娠期妇女； ③ACEI过敏； ④双侧肾动脉狭窄； ⑤血肌酐＞265umol/L ⑥低血压； ⑦血钾＞5.5mmol/L * (四) RAAS抑制剂的应用 2.ARB 在受体水平阻断RAAS的激活，阻断ACE和 非ACE途径（糜酶）的AngⅡ。适用于： 所有心衰患者，特别是不能耐受ACEI者。 常用制剂： 氯沙坦(losartan)、缬沙坦（valsartan）、 伊贝沙坦(irbesartan) * (四) RAAS抑制剂的应用 3.醛固酮拮抗剂 过去对螺内酯（安体舒通）不够重视。 现认为螺内酯在RAAS终末阶段阻断醛固酮的 作用，改善临床症状，抑制血管与心脏的重构，改善远期预后，降低病死率。 用于中重度心衰，每日20~40mg。 发生男性乳房发育者改用依普利酮 * (四) RAAS抑制剂的应用 4.肾素抑制剂（DRI） DRI直接抑制肾素，从源头上抑制AngⅡ的生成，单独应用或与ACEI或ARB联合应用，均有更多潜在的获益，改善心功能指标。 阿利吉仑是首个成功开发上市的口服非肽类DRI，其疗效有待大规模临床试验评价。 * (五)利尿剂的应用 1.作用机制： 抑制钠水重吸收，排除过多体液，消除水肿，减轻心脏前负荷，增加心排血量。 对缓解淤血症状，减轻水肿，十分有效。 * (五)利尿剂的应用 2.常用制剂 ( 1)排钾利尿剂 ①袢利尿剂：呋塞米（速尿）为代表，作用于髓袢升支粗段，强效利尿。20～100mg/d，分次口服或静脉注射。还有托拉塞米、布美他尼（丁尿胺）。 ②噻嗪类：氢氯噻嗪为代表，作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，25mg~100mg/d，分次口服。 * (五)利尿剂的应用 (2)保钾利尿剂：作用于肾远曲小管远端 ①螺内酯，20~40mg/d。 ②氨苯喋啶，50mg，bid 或tid。 ③阿米洛利 * (五)利尿剂的应用 3.不良反应： 严重大量利尿易发生脱水，电解质紊乱，尤其低钠、低钾。 噻嗪类抑制尿酸排泄，导致高尿酸血症，引起痛风。 保钾利尿剂易发生高钾血症。 * (五)利尿剂的应用 4.合理用药： ①保钾与排钾利尿剂合用； ②排钾利尿剂可间歇用药； ③根据病情选择用药，先小剂量， 逐渐增量。 * （ 四）各种体液因子的改变 1.精氨酸加压素（AVP，抗利尿激素） 2.利钠肽类：心钠肽（ANP，心房肽）、脑钠肽（BNP）和C型利钠肽。 BNP、ANP 增高程度与心衰严重程度成正比。 3.内皮素（ET-1） 4.其他 ①肿瘤坏死因子↑（TNF-α）； ②白细胞介素-6↑（IL-6）和白细胞介素-1↑（IL-1） *  第二节 慢性心力衰竭 * 病因与流行病学 慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，发生率、致残率、死亡率高。 我国2003年调查：35~74岁之间患病率0.9%，随年龄增加而升高。 * 病因与流行病学 我国过去以风心病为主；目前，冠心病、高血压病占第一、二位，风心病逐年下降退居第三位，扩张型心肌病上升。 * 临 床 表 现 * 左心衰最常见 单纯右心 衰较少见 左心衰后继发右心衰而全心衰 心肌病变可致左、右心同时心衰 * 左心衰 竭 肺淤血和心排血量降低 1.症状 (1) 程度不同的呼吸困难 ①劳力性呼吸困难 ②端坐呼吸 ③夜间阵发性呼吸困难 （心源性哮喘） ④急性肺水肿 * 左心衰竭 (2)咳嗽、咳痰、咯血 。 (3)乏力、疲倦、头晕、心悸： 心排血量下降所致。 （4）少尿及肾功能损害： 肾血流量减少。 * 左心衰竭 2.体 征 ( 1)肺部湿性罗音： 侧卧位时下垂一侧 啰音较多。 (2)心脏体征。 * 右心衰竭 主要为体静脉淤血水肿 1.症 状 (1)消化道症状： 胃肠道及肝淤血 (2)劳力性呼吸困难：继发于左心衰者、单纯右心衰（左向右分流、肺部疾患）均有呼吸困难 。 * 右心衰竭 2.体 征 ( 1)下垂性水肿： 凹陷性，部位与体位有关，下午重。 *