医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录文本.pdfVIP

WORD 完美格式编辑 医疗质量检查分析、总结、反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 , 提高医疗质量 , 确保医疗安全 , 本月我院对各科室 医疗质量和医疗安全进行了检查和分析 , 总体上看 , 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增 强 , 医疗技术水平逐步提高。 但是在检查中也发现了许多问题。 本月主要对住院病历进行了检查 , 现将分析情况通报如下 : 一、存在的问题 : 1、个别病历首页填写存在缺项及误填 : 如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、 确诊日期 与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素 漏填等。 2 、现病史相关阴性鉴别症状描写不全 , 系统回顾未填写 , 体格检查中对一些阳性体征漏填或 阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、首次病程记录中体格检查内容繁琐 , 重点不突出 ; 诊断依据不充分鉴别诊断不规范 ( 如 : 初 步诊断脑出血与脑出血相鉴别、 颅内感染颅内感染相鉴别等 ) 。辅助检查分析不全 , 使用抗生素依 据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝 , 内容类同的现象。 4 、三级医师查房记录不全 , 只体现了二级查房 , 缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查 房记录。上级医师查房记录存在缺陷 ( 对于诊断依据的分析没有重点突出 , 缺乏特征性 , 而是简单 的复制现病史及体格检查 , 缺乏对鉴别诊断的分析意见 ) 。 5、上级审核把关不严 , 仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象 , 长 期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。 6、运行病历除存在上述情况外 , 还普遍存在 : 病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印 出来 , 所以病历夹中看不到纸质病历 , 或者打印出来的病历无医师的手签名 , 要等到出院时才补签 字。另外病程记录不能及时书写 , 有缺漏现象。 二、整改措施 1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、 危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。 2 、加强科内病历三级质控力度 , 加强三级医师责任意识 , 各负其责 , 层层把关 , 提高病历书写 质量。 3、上级医师应加强审核、指导工作 , 不要把质控病历流于形式 , 要认真审阅并修改后方可签 名 , 才能提高病历质量。 医务科 2017 年 11 月 16 日 专业资料整理 WORD 完美格式编辑 医疗质量检查分析、总结、反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 , 提高医疗质量 , 确保医疗安全 , 本月我院对各科室 医疗质量和医疗安全进行了检查和分析 , 总体上看 , 医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增 强 , 医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下 :