贵州省肿瘤医院评审标准.docVIP

PAGE PAGE 87 贵州省肿瘤医院评审标准 （试行） 贵州省卫生厅 二0一一年五月 《贵州省肿瘤医院评审标准（试行）》目录 《贵州省肿瘤医院评审标准（试行）》说明 ……………………………………………………………………….2 一类指标（单项否决指标）……………………………………………………………………………………………….3 二类指标（准入指标）…………………………………………………………………………………………………….4 三类指标 （评价指标） ………………………………………………………………………………………………….7 一、行政组 ………………………………………………………………………………………………………….7 二、临床组 …………………………………………………………………………………………………………….25 三、医技组 …………………………………………………………………………………………………………….51 四、综合组 …………………………………………………………………………………………………………….70 附表：51项统计指标参考值 …………………………………………………………………………………………….83 附1: 肿瘤医院临床科室技术标准 ………………………………………………………………………………86 附2：肿瘤医院评审三类指标评分汇总表 ………………………………………………………………………96 《贵州省肿瘤医院评审标准（试行）》说明 根据《贵州省医院评审管理办法（试行）》（黔卫发[2010]108号），贵州省肿瘤医院评审指标分三类。 1、一类指标为单项否决指标，共5项，不计分，要求全部合格。每项指标中有1条不符合要求，则该项指标不合格，5项指标中有1项不合格，则一类指标不合格，不予参加当年评审。 2、二类指标为准入指标，在一类指标合格后，方进行准入指标的检查。二类指标共14项，不计分，每项指标中有1条不符合要求，则该项不合格，14项指标中有三项（含）以上不合格，延缓一年评审。 3、三类指标为评分指标，在一类、二类指标合格后，方能进行评分指标的检查。三类指标总分1000分。 1）三类指标评审实行计分制，各项目不实行倒扣分，分数扣完为止。 2）甲等肿瘤医院三类指标评分不得低于900分，乙等肿瘤医院不得低于750分。 3) 三类指标中的统计指标除有规定外，均以评审前一年的统计数据为准；标准中所列“一年内”指评审前上一年度，“三年内”指评审前上三个年度，“评审周期”为从评审时间往前推5年。 4. 我省不设立一级肿瘤医院。 第一部分 一类指标（单项否决） 是否达标：是□ 否□ 评审内容 一 类 指 标 内 容 评审方法 评审结果 1、基本标准 1、医院编制床位或实际开放床位达到： 三甲≥500张，三乙≥400张，二甲≥250张，二乙≥100张 1、查卫生、编制部门文件或医院资料并实地检查。 是□ 否□ 2、依法执业（医院违反相关法律、法规） 2、《医疗机构执业许可证》有效（按期校验）。 2～7、查阅门诊、住院病历，核定人员执业范围；医院人事科花名册，医师、护士资质管理档案，核对6个科室人员资质；查阅医院《医疗机构执业许可证》等资料，核对诊疗科目设置。抽查评审周期内当地媒体医疗广告情况。 是□ 否□ 3、无医院或医护人员超范围执业。 是□ 否□ 4、医院不对外承包、租赁科室。 是□ 否□ 5、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 是□ 否□ 6、三级医院建立验收合格的HIV抗体初筛实验室。 是□ 否□ 7、不违反规定发布医疗广告。 是□ 否□ 3、完成政府部门指令性任务 8、完成政府部门安排的任务（如开展对口支援县级医院等基层医疗服务，参加突发性公共卫生事件医疗救治工作）。 8、查阅医院有关材料并向卫生行政部门了解有关情况。政府无安排的不考核。 是□ 否□ 4、医疗安全 9、三年内未发生由医院负完全责任或主要责任的一级医疗事故（以中华医学会、省市医学会鉴定结论为准）。 9、查各级医学会的鉴定结论，有任一级医学会鉴定的负完全或主要责任的一级医疗事故即视为否。 是□ 否□ 10、发生因管理原因造成的重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失）。 10、向当地卫生行政部门了解有关情况。 是□ 否□ 5、重大事件 11、未发生重大医德医风事件。 11～12、现场查医院财务部门的相关记录；查卫生行政部门、医院关于医院重大事件的记录；查医院管理年活动中是否被通报批评以及行政处罚记录。 是□ 否□ 12