第01节-消化系统疾病常见症状体征的护理.pptVIP

【消化系统的结构功能与疾病的关系】 ★ 食管 食管是连接咽和胃的通道。全长约25cm。 （1）临床进行胃管插入，当胃管插入15cm时，要求患者进行吞咽动作，以保证胃管顺利进入食管。 （2）门静脉高压时，食管下段静脉曲张，破裂时引起大出血。 （3）没有浆膜层，病变易于扩散。 四、黄疸 黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。 胆红素在17.1～34.2μmol/L时，临床上不易察觉黄疸，称为隐性黄疸； 胆红素值超过34.2μmol/L时出现的黄疸，称为显性黄疸。 常分为肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和溶血性黄疸。 【护理评估】 （一）健康史 ◆病人是否存在消化系统疾病，如肝炎、肝硬化、胆道阻塞。 ◆是否存在溶血性疾病、不同血型输血导致的溶血等。 ◆有无家族性遗传疾病。 【护理评估】 （二）身体状况 1.黄疸特点 ①溶血性黄疸：一般为轻度黄疸，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。 ②肝细胞性黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深金黄色，常有轻度皮肤瘙痒。 【护理评估】 （二）身体状况 1.黄疸特点 ③梗阻性黄疸：黄疸较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者颜色更深，可呈黄绿色或黄褐色，有皮肤瘙痒和心动过缓。尿液浓茶色，粪便颜色白陶土色，常伴有出血倾向。 【护理评估】 （二）身体状况 2.评估要点 ◆评估病人生命体征、意识状态以及有关疾病的相应体征。 ◆病人皮肤、黏膜和巩膜有无黄染，以及黄染的程度和范围、尿液和粪便的颜色。 ◆病人是否有皮肤瘙痒。 【护理评估】 （三）心理-社会状况 ◆黄疸严重时，影响病人正常的工作和社会活动，其外貌易使病人产生自卑感、忧虑、紧张等心理反应。 ◆由于溶血或肝脏疾病引起黄疸，病人由于担心治疗效果和预后，往往会出现焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。 【护理评估】 （四）辅助检查 ◆血清总胆红素和直接胆红素，以及尿胆红素、尿胆原、肝功能等检查； ◆了解有关溶血性疾病的各种血液学检查，如红细胞脆性试验、自身溶血试验、抗人球蛋白试验等。 【常见护理诊断/问题】 1.有皮肤完整性受损的危险 与胆汁淤积性黄疸致皮肤瘙痒有关。 2.体像紊乱 与黄疸所致外形改变有关。 【护理目标】 1.病人皮肤瘙痒感减轻或消失，皮肤完整性良好。 2.病人能够调整心理状态，积极参与工作和社会活动。 【护理措施】 （一）一般护理 1.休息与活动　黄疸病人均需休息，尤其肝炎所致黄疸者，患者必须卧床休息。如果有出现躁动不安病人可设床栏并遵医嘱准确及时的给予镇静剂。 【护理措施】 （一）一般护理 2.饮食护理 ①肝病患者，除肝性脑病限制蛋白质外，原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食。避免进食过多脂肪，禁烟酒。伴有腹水者，限制钠盐和水的摄入。 ②胆道疾病病人，给予低脂饮食。 【护理措施】 （二）皮肤护理 ◆阻塞性黄疸常伴皮肤瘙痒，瘙痒部位多见于手掌及跖部，以夜间及温暖时加重。 ◆病人每天用温水洗浴或擦浴，选择清洁、柔软、吸水性强的棉质衣裤，剪短指甲，必要时戴手套，预防搔抓引起继发感染。 ◆严重瘙痒者，给予2%～3%碳酸氢钠溶液外涂，或遵医嘱口服抗胆胺类止痒药物。 【护理措施】 （三）病情观察 ◆密切观察黄染的分布、深浅，尿液颜色、粪便颜色及皮肤瘙痒程度等；观察病人伴随症状及其程度变化。 ◆动态监测实验室检查结果，如血清总胆红素和血清直接胆红素。 【护理措施】 （四）心理护理 ◆向病人及家属说明黄疸形成的原因，告知随着疾病逐渐康复，肤色也会逐渐恢复，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 ◆以关心、接纳、温暖的态度照顾病人，倾听病人主诉，分散病人的注意力，指导病人皮肤美容的方法。 【护理评价】 病人是否： ①皮肤瘙痒感减轻或消失，皮肤完整性良好。 ②调整好心理状态，积极参与工作和社会活动。 小 结 消化系统常见症状临床多发常见，评估过程中应该注意不同症状体征的特点，结合病人的具体情况做出正确的护理诊断和护理措施。 【护理评估】 （二）身体状况 2.评估要点 ◆腹痛的部位、程度、性质以及与体位和进食的关系； ◆生命体征、神志、神态、体位、营养状况，以及有关疾病的相应体征，如腹痛伴黄疸提示胰腺、胆道系统疾病，腹痛伴休克与腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、急性心肌梗死等有关。 【护理评估】 （三）心理-社会状况 ◆急性腹痛的病人起病急，病情重，病人缺乏心理准备，会出现紧张、焦虑和恐惧，而紧张、焦虑和恐惧又会加重腹痛； ◆慢性腹痛，由于疼痛时间长，病人对疼痛有一定耐受性，但是由于担心疾病的治疗效果和预后，病人往往会表现出焦虑、抑郁甚至悲观和轻生的心理反应。 【护理评估】 （四）辅助检查 ◆了解血、尿、便常规