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心力衰竭的治疗进展状态综述 【摘要】心力衰竭简称心衰，是指各种原因使心脏收缩和/或舒张功能障碍，出 现心输岀量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理过程。我国心力 衰竭患病人数己超过500万，日益构成人们牛命和健康的威胁。治疗心衰的药物 治疗发展迅速，特别是血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、B受体阻滞剂等药物 的问世，从根本上改变了心力衰竭药物治疗的态势。现对这些药及其治疗进行分 析和综述。希望能对临床实践有所指导。 一、心力衰竭的发病机制： （一）器官水平一心肌收缩舒张功能异常和心肌重塑 1、 心肌收缩力下降 2、 心室舒张功能和顺应性异常 1） 心肌舒张功能障碍 2） 心肌顺应性减低 3、 心肌重塑 （二）细胞水平一能量代谢和信号转导障碍 1、 心肌细胞能暈代谢障碍 2、 C/+转运失常 1） 肌质网摄取、储存和释放Ca?+障碍 2） C芒内流障碍 3） 肌钙蛋白与C/+结合障碍 3、 心肌受体及细胞膜信号转导异常 1）B受体下调 2） G蛋口的异常 （三）分子水平一基因结构和表达异常 二、心肌衰竭的治疗 （一）心肌衰竭的治疗目标 心力衰竭的恶化和各种并发症均可以导致心力衰竭病人的死亡。近年来，随着对心衰发 生发展机制研究的逐步深入，以及国际大规模、多屮心、对照临床实验对心衰治疗提供的大 量实证，有关心衰治疗的策略也出现了根本性的改变。心衰的治疗在过去10年中己有了重 大的转变，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 （二）心力衰竭治疗的常用药物及】 （二） 心力衰竭治疗的常用药物及】 1、利尿剂 利尿剂从20世纪40年代开始应用于心力衰竭的治疗，至今仍是急、慢性心力衰竭标准 治疗方案中必不可少的药物。通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水 肿有十分显著的效果。回顾利尿剂在心力衰竭治疗屮的应用历史，我们发现，数十年的临床 应用，已经让临床医生对于利尿剂快速利尿及改善症状的疗效达成共识。美国每年有100万 患者因急性失代偿性心力衰竭住院，其中90%的患者应用利尿剂，足见利尿剂在HF治疗中 应用的普遍性。 2、肾素?血管紧张素?醛固酮系统抑制剂: 1） 血管紧张索转换酶（ACE）抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂除了发挥扩管作用改 善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代偿性神经■体液的不 利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展， 降低远期死亡率的目的。。 2） 血管紧张素受体阻滞剂：当心衰患者因ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用血 管紧张素受体阻滞剂。 3） 醛固酮受体拮抗剂（ARBs）的应用：螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿药，在心 衰治疗中的应用已有较长的历史。近年来的大样木临床研究证明小剂量的螺内酯阻断醛固酮 效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。对屮重度心衰患 者可加用小剂量醛固酮受体拮抗剂，但必须注意血钾的监测。 3、 B受体阻滞剂的应用： 目前，认为在临床上所有有心功能不全且病情稳定的患者均应使用B受体阻滞剂，除非 有禁忌或不能耐受。应用本类药物的主要目的并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达 到延缓病变进展减少复发和降低猝死率的目的。由于B受体阻滞剂确实具有负性肌力作用， 临床应用仍应十分慎重。 4、 正性肌力药： 1） 洋地黄类药物；在利尿剂，ACE抑制剂（或ARBs）和B受体阻滞剂治疗过程中持续 有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛。但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应 不尽相同。对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如 同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫 血性心脏病、甲状腺功能亢进以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。 2） 非洋地黄类正性肌力药：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡 过难关的作用。心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力 药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。在心衰治疗中 不应以正性肌力药収代其他治疗用药。 5、 血管扩张剂： 对于慢性心衰已不主张常规应用，更不能用以替代ACE抑制剂。仅对于不能耐受ACE 抑制剂的患者可考虑应用小静脉扩张剂和扩张小动脉的a 1受体阻断剂。值得注意的是，对 于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣 狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。 （三）心力衰竭的非药物治疗 免疫调节疗法是一种采用自体血液，在体外经Celecade系统氧化应激，再经肌肉注射冋 自体，产生抗炎症的物质，从而干扰心衰病理生理过程的疗法。早期可行性研究证实此疗法