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心肾综合征早期诊断和防治 【摘要】近年来，心肾综合征受到越来越多的关注, 其早期的诊断和治疗更是热点问题，目前已发现一些心肾早 期损伤标志物在心肾综合征早期诊断中的价值。心肾综合征 的治疗仍是一个很大的难题，这就使得早期干预显得尤为重 要。在早期应着重注意纠正心肾综合征的可逆性诱因，保证 肾脏血流灌注，及时停用影响肾脏功能的药物。利尿剂、血 管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、正性肌力 药物、促红细胞生成素等，以及重组人B型利钠肽等均可考 虑应用，如出现药物抵抗应早期进行肾脏替代治疗。 【关键词】心肾综合征；诊断；标志物；治疗 中图分类号R692文献标识码A文章编号1674-6805 （2013） 28-0149-04 心和肾脏是人体内两个重要器官，任何一个脏器的原发 损伤都可带来另一个器官的损伤和（或）功能异常，这种内 在病理生理机制上的交互作用临床上称作心肾综合征 （cardiorenal syndrome, CRS） [1]。 2008 年 Shen 等[2] 根据CRS的病理生理、发生的时限等，将其分为5种亚型： I型（急性CRS）,心脏功能急剧恶化引起的急性肾损伤 （acutekidney injury, AKI）； II 型（慢性 CRS）,慢性心脏 功能异常引起慢性肾脏病进展；III型（急性CRS）,急性肾功 能恶化导致急性心脏损害；IV型（慢性CRS）,原发的慢性肾 脏病（CKD）导致心功能下降，左心室肥大，和（或）心血 管不良事件的风险增加。V型（继发性CRS）,由于急性或慢 性系统性疾病导致心脏和肾脏的同时损伤。 CRS以心肾衰竭和（或）肾功能恶化和（或）利尿剂抵 抗等进展性心肾功能调控障碍为其特征性临床表现［3］。其 发病机制复杂，目前认为中心静脉淤血、神经内分泌激活、 贫血、氧化应激和肾交感神经过度激活可能是导致CRS的重 要原因。CRS具有高发病率、病死率、再入院率、延长住院 时间和增加医疗费用等特点，故早期诊断、及时预防与治疗 显得非常重要。本文就心肾综合征早期的诊断及防治进行综 述。 1心肾综合征的早期诊断 CRS的早期识别对于早期干预，缓解病情，延长患者的 生存期有重要意义。目前诊断急性心力衰竭的早期标志物已 比较明确，如肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）等。但心肾综合征 的诊断标准尚不统一，早期诊断仍存在一定困难。血肌肝是 目前最常用的肾功能指标，但因其影响因素多，肾脏代偿能 力强，当血肌肝明显上升时，肾功能多已下降1 /3?1/2,故 依据血肌肝水平诊断肾功能损害的敏感性不佳，不利于早期 诊断。因此，目前探索心肾综合征早期诊断更为敏感特异的 标志物指标显得尤为重要。 1. 1 BNP 和 NT-pro-BNP BNP主要由心室肌细胞合成和分泌，反映丿C室压力及容 量负荷的变化，当心室受到压力容量负荷的刺激后释放入 血，为各种病理因素导致心室容积扩大和压力超负荷时心室 产生的一种代偿性心脏保护因子：4］ o BNP基因转译后可表达 成BNP前体原，脱去N端的信号肽成为含108个氨基酸的 BNP前体(pro-BNP)o NT-pro-BNP的半衰期较长，血清浓度 也更稳定，与BNP相比，NT-pro-BNP的清除更依赖肾脏［5］。 许多研究提示，BNP和NT-pro-BNP是心衰诊断和预后判断的 敏感指标，并不适合用于合并肾功能严重损害的患者［6］, 但另有一些研究则已覆盖CKD1?5期的患者。有实验证实， 在无临床心衰症状的情况下，慢性肾脏病患者中BNP和 NT-pro-BNP的水平高于年龄、性别匹配的无肾功能下降的受 试者。目前认为BNP和NT-pro-BNP浓度升高主要与肾脏清 除率下降有关，但确切的机制仍待阐明，故推断BNP和 NT-pro-BNP也能反映肾脏的损伤情况。对于合并慢性肾脏病 的心衰患者可以通过调整BNP和NT-pro-BNP的截点来加以 判断［7］ o BNP可以作为CRS的有效诊断和判断预后的指标之 O 1.2胱抑素C 胱抑素C (cystitis C, Cys-C)来自半胱氨酸蛋白酶抑 制蛋白家族，由有核细胞产生，以恒定速率生成，能自由地 通过肾小球滤过膜,并在近曲小管被完全重吸收 通过肾小球滤过膜, 并在近曲小管被完全重吸收, 且不被肾 小管分泌，其水平不受年龄、性别、种族、感染、肝脏疾病、 炎症等的影响，可以灵敏地反映肾小球滤过率，与血清肌軒 相比，对肾损害的早期诊断更优越。有研究表明，Cys-C较 血肌軒变化可早24?48 ho另有研究发现：心衰患者中Cys-C 水平明显上升，无原发性肾脏病变的心力衰竭患者，尿Cys-C 水平也增加，提示心力衰竭患者可能存在肾小球滤过功能受 损；肾功能损伤与心力衰竭程度呈明显相关性。故认为Cys-C 不仅是GFR受损的一个早