《药品经营许可证》（零售）许可项目变更审查表.docVIP

编号： 《药品经营许可证》（零售） 许可项目变更审查表 申请企业： 变更项目： 联系人及联系方式： 申请日期： 年 月 日 太原市食品药品监督管理局 填 表 说 明 1、本表请用钢笔填写（或打印）。表中各栏内容不得空缺，如无此项目。应在项目栏内划横杠。字迹不清、填写项目不完善者，不予受理。 2、本表中的表一、续表一及封面内容由申报企业如实填写，县（市）食品药品监督管理分局应加注意见。续表二由市食品药品监督管理局填写。 3、本表一式三份，经市食品药品监督管理局审核批准后，市局存档备案一份；申报企业所在县（市）食品药品监督管理分局存档一份；企业自行保存一份。 4、《药品经营许可证》变更分许可事项变更和登记事项变更。许可事项变更是指经营方式、经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）、企业法定代表人或负责人以及质量负责人的变更。登记事项变更是指上述事项以外的其他事项的变更。 5、药品经营企业变更《药品经营许可证》的登记事项的，应在工商行政管理部门核准变更后30日内，向原发证机关申请《药品经营许可证》变更登记。 6、本表所列各项内容填写不下时，可另附页。 表一： 企业名称 经济性质 注册地址 邮编 联系电话 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 许可证编号 发证部门 发证日期 许可证经营方式 经营范围 企业人数 药学技术人员 仓储面积 申 请 变 更 项 目 及 内 容 续表一： 全部证明文件目录 序号 文 件 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 县 （市） 食 品 药 品 监 督 管 理 分 局 意 见 年 月 日（盖章） 续表二： 现场审查情况 年 月 日 审查员（签字） 所在单位 审查项目 市食品药品监督管理局审核意见 年 月 日（盖章） 核 准 的 项 目 内 容 企业名称 经营地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 备 注 全部证明文件目录 序号 文件名称 1 项目变更申请报告 2 《营业执照》正副本复印件 3 企业名称变更预先核准通知书 4 企业经营场所平面图 5 企业经营场所位置，并标明与相邻药店的距离 6 法定代表人、负责人、质量负责人身份证复印件 7 任命书 8 职称证、学历证复印件 9 培训证明 10 许可证正副本复印件 注： 企业名称或经济性质变更的，需提供1、2、3、10项证明文件；企业经营地址或仓库地址变更的，需提供1、2、4、5、10项证明文件；企业法定代表人、企业负责人或质量负责人变更的，需提供1、2、6、7、8、9、10项证明文件。