意健险理赔培训.pptxVIP

意外健康险理赔实务;目录;第一部分;意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。 ;意外伤害的特征;主要原理;险种特点;什么是健康保险？;健康保险有哪些种类？;财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险;我司主营业务;第二部分;（一）意健险理赔功能;（二）理赔审核的依据;（三）意健险理赔业务流程;（四）立案条件;诉讼时效： 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。（保险法第二十六条） 理赔申请人： 申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如被保险人未成年由法定监护人代理） ;第三部分;二、意外健康险赔案的一般审核;（一）保险权利人身份确认;（二）合同效力审核;（三）事故真实性审核;（四）事故原因及性质确认;（五）伤害或经济损失程度确认;（六）整体逻辑关系审核;交流目录;第四部分;（一）意外伤害责任的审核要点;（二）疾病身故责任的审核要点;（三）医疗费用型保险责任的审核要点;时间审核：入院时间在保险合同有效期间内；疾病住院医疗保险是否有等待期的约定；意外住院医疗保险没有等待期。 费用及标准审核：诊断、治疗的费用应符合保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销范围；医疗费用应合理且必要；不论一次或多次住院，其累计给付金额不超过被保险人投保的总保额。 医疗票据审核;医疗票据的审核 1、客户进行理赔申请时应出具原始票据。客户要求退回原件的，经我司审核复印后，将原始票据加盖印有“××保险公司给付保险金××元（金额应大写）”的印章并退还客户，经办人员在复印件上注明原件已验的签章。 2、客户申请理赔时，如提供不出原始票据，则需要提供原始票据的复印件，同时出具票据收???单位的报销凭证，以证明原始票据的归属及已报销金额。我司再依据保险合同的有关约定给付保险金。;意外医疗费用型责任审核;医疗费用型保险理算要点;（五）医疗津贴型保险责任的审核要点;医疗津贴型保险责任理算要点;（六）重大疾病保险责任的审核要点;第五部分;（一）风险点——职业类别;（二）风险点——建工团意险; 等待期：起保后30/60/90（含）内 投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病进行住院治疗的，等待期自本合同生效日起，等待期天数为保险单载明的天数。被保险人在等待期内或本合同生效日前已发生的疾病及典型症状，保险人不承担给付保险金的责任。 （例如百万桶：被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前 24 个月内已经存在的疾病或症状；） 上一保期内疾病，下一保期除外;（四）风险点预防——特别约定;（五）风险点预防——扩展条款的使用;;谢谢 THANK YOU