急性心肌梗死临床护理的进展(综述).docVIP

PAGE PAGE 3 综述 急性心肌梗死临床护理的进展 钦州市第二人民医院 王中洁 (535000) 急性心肌梗死是心血管系统急危重症疾病，其主要病理改变是冠状动脉血栓形成造成管腔严重狭窄或完全闭塞，导致部分心肌缺血坏死。近年来，急性心肌梗死的急救治疗已拓展到溶栓、经皮冠状动脉成形术、冠状动脉搭桥等。医学诊疗手段的不断提高，对急性心肌梗死的临床护理也提出了更高的要求。为了更好地配合新技术新业务的开展，现将近年来护理同行在急性心肌梗死临床护理方面进行的研究和取得的经验综述如下。 护理过程的转变 有效的急救治疗要求一定的时间窗,时间是挽救频死心肌的重要因素,在缩短患者等待有效治疗时间上，护理工作具有举足轻重的地位。根据美国心脏病发作警报协作委员会（NHAAP）规定，对急性心肌梗死患者应实施三阶段处理的护理。第一阶段指患者进入医院阶段；第二阶段指为患者做心电图检查收集资料阶段；第三阶段指医生决定治疗方案和使用药物阶段。急性心肌梗死患者的三阶段护理过程，有利于医生有效的评估和收治患者，减少误诊率和病死率。相关大规模对比试验表明，急性心肌梗死患者从症状发作到治疗开始所延误的时间对存活率的影响较选择不同溶栓药物更为显著[1]。此外，根据“危急通道法”、“轨道分类法”、“快速分类法”等分诊方法，能及时准确分诊急性心肌梗死患者，缩短救治时间。医院还由各部门业务骨干组成质量改善小组（CQI），CQI负责分析每个阶段延误时间的潜在原因，并制定改进措施，缩短患者从入院到治疗的时间，提高急性心肌梗死患者抢救的成功率，降低“费用一效益”比值[1]。 2 急性心肌梗死再灌注治疗 2．1尿激酶溶栓后的特别护理 尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死，能够尽早实现心肌再灌注，有效的限制和缩小梗死面积，改善心功能。但患者的个体差异不同，梗死面积不同，来院就诊时梗死的时间长短不同，因此，尿激酶溶栓后2h内护理是关键。 2．1．1 严密心电监测 预见性发现问题。急性心肌梗死溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。护理上要求根据心梗部位的不同，预测可能发生的不同类型心律失常。前、侧壁急性心肌梗死患者，应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速，室颤时立即给予电复律。下、后壁急性心肌梗死患者，应注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异肾上素或阿托品等药物，床旁备好临时人工心脏起搏器[2.3]。护士还应重视患者的不适主诉及精神状态变化，注意及时疏导患者，减少各种不良刺激，保持患者情绪稳定。 2．1．2 仔细观察，准确鉴别各种临床征象 对于急性心肌梗死入院初期患者，CCU护士应注意观察心绞痛、低血压、心力衰竭等各种临床症状，正确区分心梗溶栓再通症状。急性心肌梗死患者第1周内低血压发生率较高，应注意血压监控。单纯低血压状态，一般不必药物治疗。当血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。对于无Q性心梗，急性心肌缺血反复发作，常在原来部位转为透壁性心梗，病情观察中应注意鉴别。对于急性心肌梗死溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患者选择适当的体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心。呕吐等胃肠道症状，护士也应注意这种非心脏症状。 2．1．3 不稳定状态的护理[4] 急性心肌梗死患者溶栓后，如果心绞痛持续存在，应用扩血管药物不能缓解，ST段再度抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展；同时，由于溶栓挽救了大量的频死心肌，但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成反复发作的心绞痛。这两种情况均为不稳定状态。积极治疗不稳定状态可以预防心梗再发，降低病死率。不稳定状态患者的护理除必要的心电血压监护外，还应该注意扩血管药物的使用方法。如使用硝酸甘油制剂时，应根据患者症状，每5-10min调节静脉滴注剂量。如果要加大硝酸甘油制剂剂量，应严密监测患者的血压，以收缩压不低于90mmHg，或用药前有高血压者，血压降低不超过原平均血压的30%为宜。如果连续使用硝酸甘油制剂。因此，护理上要求严密监测血压，准确记录药物使用的时间，以配合医生用药。 PTCA术后并发症的观察及护理 目前一致认为，急性心肌梗死发病12h以内或虽然超过12h，但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，以及并发心源休克的患者应首选经皮冠动状动脉介入治疗（PTCA）。急性期只对梗死相关的动脉进行PTCA术，非梗死相关动脉病变待恢复期行择期PTCA术。PTCA术与溶栓治疗比较，PTCA术后梗死相关动脉再通率高，达到溶栓治疗III级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少。据Grines、Weaver等实验报道[5.6]，急性心肌梗死