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- PAGE 4 - 意外伤害保险案例 1、被保险人A，1988年单位为其投保了一年期的“团体人身意外伤害保险”，保险金额5000元。1988年12月3日，A下楼时不慎摔倒，致使右上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人A有结核病史，且动过手术，体内存有结核杆菌。受益人认为，被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病源扩散，直至死亡，其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担责任。而保险人认为被保险人的死亡是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死的，是病死，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任；双方各执己见，产生争议，诉诸法院。 2、A是某县农民，于1998年4月23日向某保险公司办理人身意外伤害保险。同年10月16日，A伙同B（已被执行死刑）等人偷鸡，销赃后未分赃给B。10月19日，伙同上次合伙作案的另外两人再次偷鸡回来，刚好被B碰上，B在向他们索要赃款时，将A伤害致死。事发后，A父亲多次要求保险公司理赔，保险公司则以保险条款中规定“被保险人系违法犯罪行为致死免责”为由拒绝赔偿，双方引发争议，A父遂向法院起诉。 《保险法》规定：被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。 3、被保险人刘某1999年5月投保意外伤害保险，2000年9月其尸体被人从河中发现，系溺水身亡。刘某家属报案后，公安局进行现场勘查，作出“排除他杀”的结论。家属遂以刘某失足落水属意外事故为由向保险公司索赔。保险公司理赔人员经分析，推断刘某有自杀嫌疑，拒绝赔付保险金。双方争执不下引起诉讼。在控辩双方均缺乏有力证据的情况下，保险公司应不应赔付？ 健康保险 1、高某为自己向某保险公司投保了重大疾病保险，该保险公司经过审核予以承保，高某交纳了保险费，保险公司签发了保险单，保险合同成立有效。半年之后，高某感到不适，经各大医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗塞。高某随即向寿险公司提出理赔，要求保险公司按合同给付保险金。保险公司却拒绝给付，其理由是高某虽患有心肌梗，但其病症确实有一项不符合保险条款规定的指标，不符合保险条款中关于“心肌梗塞应同时具备的三项医学指标”的要求，保险公司应当免除赔付的责任。高某则认为，该份保险单在“字面上”没有对该项免责条款作出说明，自己不知道三项指标的医学含义，因此该项条款应属无效条款。高某无奈之下将保险公司告上法庭。 团体保险 1、某单位于1996年4月为期全体职工投保了3年期定期人身保险，受益人指定为职工本人。后因种种原因，单位又在1998年1月前往保险公司办理了集体退保手续。1998年6月，该单位一名职工家属向保险公司提出身故保险金的给付申请。原来该职工已于1997年10月因患白血病不治身亡。这时要不要赔偿？ 人寿保险中被保险人或其受益人有权请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而灭失。本案中未超过5年，但是保险合同时经济合同中的一种，申请理赔的前提是保险合同的有效。由于已经退保，保险合同已经不存在，保险公司无法立案和理赔。 奚某的妻子是被告某制衣有限公司的副总经理。1993年11月，该公司以张某为被保险人投保了“团体人身意外伤害保险”，保险金额为人民币10万元。1994年4月，张某乘公共汽车出差，途中因车祸身亡。 在投保时由于疏忽没有填写受益人，制衣公司认为自己是保险合同中的投保人，理应得到保险赔偿。奚某认为个人人身意外伤害保险的受益人，只能是被保险人的近亲属，而不应该是单位法人或其他无关的人。双方争执不下，起诉至法院，诉请获得保险合同中约定的10万元保险金。 3、 某工厂向保险公司集体投保团体人身意外伤害保险（附加住院医疗保险），金额为每人５０００元。该厂干部赵明在马路上骑车时被一卡车撞倒，造成锁骨骨折，交通监理机关认为卡车应负全责。其后赵明在住院治疗中发生急性心肌梗塞而身亡，其受益人前往索赔时，保险公司却认为赵明死亡的近因为疾病，不属保险责任，故不给付死亡保险金，只给付了骨折的残疾保险金１０％的保险金。保险公司的处理正确吗？住院医疗费应如何处理？ 一、人寿保险案例 1、1998年3月17日，曾某在寿险公司业务员的动员下填写了终身寿险投保单，并支付了首期保费。同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利与义务关系，所以不需赔付。那么，此案例到底该不该赔呢? 2、1996年3月，王某之母以王某为被保险人投保某终身寿险(含人身意外伤害致死责任)，王某及其母亲均未指定受益人。保险公司工作人员在保险单的“受益人”栏填写“法定”二字。1997年王某与赵女士结婚