行政院农业会家畜卫生试验所九十六年度产学合作计画业者申请书.docVIP

PAGE PAGE 1 附件二 行政院農業委員會家畜衛生試驗所九十六年度 產學合作計畫業者申請書 本 （業者）擬申請參與（計畫主持人： ）主持之農業科技產學合作計畫（計畫名稱： ）； 本申請書及附表所填資料皆是屬實。若有虛偽不實者，願受刑事處罰外，並負民事損害賠償。 業者名稱： （公司印信） 負責人： （負責人簽章） 地址： 項目 內容 備註 一、出資 第一年出資 元；比例達當年計畫金額 ﹪ 第二年出資 元；比例達當年計畫金額 ﹪ 二、業者現況 如附表一 三、派員共同研究 每年可派 名，履歷表如附表二 四、業者應配合事項與應具備條件或能力 請參考本會產學合作實施要點第十、十一條 五、相關資料（請 提供右項內容相關資料影印本） 公司登記證明文件或合法設立登記證明文件。 工廠登記證、農場、林場、牧場或養殖漁業登記證。 營利事業登記證。 最近一期繳稅證明。 六、業者聯絡人 姓名：