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院感自查问题及整改措施

一、自查基本情况

本次院感专项自查覆盖全院19个临床科室、6个医技科室、3个重点部门（消毒供应中心、手术室、重症监护室）、2个后勤支持部门，共排查院感管理环节47项，梳理出存在问题28项，其中重点部门问题11项，普通临床科室问题12项，医技后勤问题5项，问题整改立行立改16项，限期整改12项，问题覆盖率100%。本次自查严格对照《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等国标要求，采用现场核查、资料抽查、人员考核、环境物表采样检测结合的方式，共采样检测环境物表126份、手卫生样本48份、医疗器械消毒样本32份、空气样本24份，检测合格率分别为88.1%、83.3%、90.6%、91.7%，低于院感管理要求的95%合格阈值，现将具体问题及整改措施梳理如下：

二、自查发现主要问题

（一）手卫生管理问题

1.手卫生设施配置不达标：本次抽查18个临床科室医师诊疗区、护士治疗区共42个手卫生点位，其中3个内科病区（呼吸内科、消化内科、神经内科）治疗车未配备速干手消毒剂，速干手消毒剂配置覆盖率仅为92.9%；2个外科病区（胃肠外科、骨科）洗手池未配备一次性擦手纸，仅放置公用毛巾，存在交叉污染风险；5个科室手卫生快速消毒剂出液口堵塞未及时更换，临床反馈问题后后勤维修更换延迟达48小时以上。

2.手卫生依从性不足：本次采用隐蔽式观察法